| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | BS NORMUNDA HASTA BAŞI OKSİJEN FLOMETRESİ | adet | 1.400 | | |
| 2 | BS NORMUNDA HASTA BAŞI VAKUM REGÜLATÖRÜ | adet | 1.400 | | |
| 3 | BS NORMUNDA 4 BARLIK KURU HAVA JAKI | adet | 500 | | |
| 4 | BS NORMUNDA 7 BARLIK KURU HAVA JAKI | adet | 150 | | |
| 5 | BS NORMUNDA OKSİJEN JAKI | adet | 200 | | |
| 6 | SİLİKON HORTUM 8x14 MM | metre | 1.200 | | |
| 7 | VAKUM KAVANOZU 1 LİTRELİK | adet | 1.000 | | |
| 8 | VAKUM İÇİN ÇAM UCU KONNEKTER | adet | 1.500 | | |
| 9 | BS NORMUNDA AZOT JAKI (N20) | adet | 50 | | |
| 10 | VAKUM KAVONOZU 2 LİTRELİK | adet | 100 | | |
| 11 | AGSS ABONE FİŞİ | adet | 50 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |