| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | TIBBİ MÜŞAHADE VE MUAYENE KAĞIDI DERECE KAĞIDI | cilt | 50 | | |
| 2 | GENEL ADLİ MUAYENE FORMU ERKEK | cilt | 500 | | |
| 3 | GÖZLÜK REÇETESİ | cilt | 200 | | |
| 4 | ACİL SERVİS HASTA TRİYAJ VE GÖZLEM FORMU | cilt | 1.000 | | |
| 5 | CYBÜ HEMŞİRE TEDAVİ FORMU | adet | 10.000 | | |
| 6 | ARŞİV DOSYASI | cilt | 10.000 | | |
| 7 | HASTA DOSYALARI ARŞİVİ | adet | 15.000 | | |
| 8 | CİNSEL SALDIRI MUAYENE FORMU ERKEK | cilt | 100 | | |
| 9 | CİNSEL SALDIRI MUAYENE FORMU KADIN | cilt | 50 | | |
| 10 | CENAZE TANITIM KARTI | adet | 1.500 | | |
| 11 | NÖBETÇİ HEMŞİRE DEFTERİ | defter | 100 | | |
| 12 | POLİKLİNİK DEFTERİ | defter | 100 | | |
| 13 | NOT DEFTERİ | defter | 500 | | |
| 14 | ANESTEZİ HASTA RIZA BELGESİ | cilt | 50 | | |
| 15 | FİZİK TEDAVİ KARTI | adet | 10.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |