| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| AĞRI DEVLET HASTANESİ (1 YILLIK) | | | | |
| 1 | 1) BENZİN | litre | 6.000 | | |
| 2 | 2) MOTORİN | litre | 20.000 | | |
| | | | AĞRI DEVLET HASTANESİ (1 YILLIK) Toplam Tutar | |
| PATNOS DEVLET HASTANESİ (1 YILLIK ) | | | | |
| 1 | MOTORİN | litre | 40.000 | | |
| | | | PATNOS DEVLET HASTANESİ (1 YILLIK ) Toplam Tutar | |
| DOÇ DR. YAŞAR ERYILMAZ DOĞUBAYAZIT DEVLET HASTANESİ (1 YILLIK) | | | | |
| 1 | MOTORİN | litre | 25.000 | | |
| | | | DOÇ DR. YAŞAR ERYILMAZ DOĞUBAYAZIT DEVLET HASTANESİ (1 YILLIK) Toplam Tutar | |
| ELEŞKİRT DEVLET HASTANESİ (1 YILLIK) | | | | |
| 1 | MOTORİN | litre | 9.000 | | |
| | | | ELEŞKİRT DEVLET HASTANESİ (1 YILLIK) Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |