| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | AMFETAMİN (AMP) | test | 4.000 | | |
| 2 | BONZAİ | test | 4.000 | | |
| 3 | BARBİTURAT (BAR) | test | 4.000 | | |
| 4 | BENZODİAZEPİN (BZO veya BZD) | test | 4.000 | | |
| 5 | KOKAİN (COC) | test | 4.000 | | |
| 6 | MORFİN/OPİYAT (MOR/OPİ veya MOP) | test | 4.000 | | |
| 7 | PARASETAMOL (APAP) | test | 4.000 | | |
| 8 | EXTACY (MDMA veya XTC) | test | 4.000 | | |
| 9 | TRİSİKLİK ANTİDEPRESAN (TCA) | test | 4.000 | | |
| 10 | MTADON (MTD) | test | 4.000 | | |
| 11 | TETRAHİDROKANNABİOL (ESRAR. MARİJUHANA. TCH) | test | 4.000 | | |
| 12 | METAMFETAMİN (MAMP veya MET) | test | 4.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |