| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | AYDINLATILMIŞ HASTA YATIŞ RIZA BELGESİ | adet | 6.000 | | |
| 2 | AMELİYATHANE GİRİŞ ÇIKIŞ FORMU VE AMELİYAT BÖLGESİ İŞARETLEME | adet | 3.500 | | |
| 3 | ANESTEZİ HASTA BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ | adet | 3.000 | | |
| 4 | ANESTEZİ İLAÇ SARF FORMU | adet | 3.000 | | |
| 5 | GÜNÜ BİRLİK HASTA GÖZLEM FORMU | adet | 6.000 | | |
| 6 | ÇOCUK HASTA GÜNÜ BİRLİK GÖZLEM FORMU | adet | 6.000 | | |
| 7 | OKSİJEN VE NEBÜL UYGULAMALARI HASTA BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ | adet | 5.000 | | |
| 8 | BT TETKİKİ HAST. RIZA BELGESİ | adet | 5.000 | | |
| 9 | MRG TETKİK FORMU | adet | 25.000 | | |
| 10 | TRİYAJ VE HASTA İZLEM FORMU | adet | 300.000 | | |
| 11 | KULAK BURUN BOĞAZ ODYOLOJİK BULGULAR FORMU | cilt | 150 | | |
| 12 | LİPİTVE KOLESTOROLDEN SINIRLI DİYET | adet | 4.000 | | |
| 13 | GLUTENSİZ DİYET ÖNERİLERİ | adet | 1.000 | | |
| 14 | GASTRİT DİYETİ | adet | 1.000 | | |
| 15 | KALORİLİK DİYET | adet | 10.000 | | |
| 16 | KARACİĞER KORUMA DİYETİ | adet | 2.000 | | |
| 17 | KONSTİPASYON DİYETİ | adet | 1.000 | | |
| 18 | PÜRİNDEN FAKİR DİYET | adet | 1.000 | | |
| 19 | KALORİYİ ARTIRMAK İÇİN ÖNERİLER | adet | 1.000 | | |
| 20 | GÜNLÜK İMZA İLE YEMEK YİYEN PERSONEL LİSTESİ | adet | 10.000 | | |
| 21 | HASTA YATIŞ DEFTERİ | adet | 7 | | |
| 22 | POLİKLİNİK DEFTERİ | adet | 11 | | |
| 23 | NÖBET DEFTERİ | adet | 5 | | |
| 24 | ADLİ OLAY DEFTERİ | adet | 10 | | |
| 25 | AMELİYAT KAYIT DEFTERİ | adet | 5 | | |
| 26 | YEŞİL VE KIRMIZI REÇETEYE TABİ İLAÇ KULLANIM DEFTERİ | adet | 10 | | |
| 27 | AİLE PLANLAMASI DEFTERİ | adet | 2 | | |
| 28 | KUDUZ AŞISI TAKİP KARTI | adet | 1.000 | | |
| 29 | ERİŞKİN DİFTERİ TETONOZ AŞI KARTI | adet | 1.000 | | |
| 30 | YATAN HASTA BİLGİLENDİRME BROŞÜRÜ | adet | 2.000 | | |
| 31 | HASTA OLARAK HAKLARINIZ VE SORUMLULUKLARIMIZIN FARKINDA OLALIM BROŞÜRÜ | adet | 3.000 | | |
| 32 | ÇOCUK HASTALIKLARI YATAN HASTA SERVİSİ BİLGİLENDİRME BROŞÜRÜ | adet | 2.000 | | |
| 33 | HASTA GÜVENLİĞİ BROŞÜRÜ | adet | 3.000 | | |
| 34 | AKILCI İLAÇ KULLANIMI BROŞÜRÜ | adet | 1.000 | | |
| 35 | YENİ DOĞAN İŞİTME TARAMASI RANDEVU/SONUÇ KARTI | adet | 2.500 | | |
| 36 | ALÇI ATEL UYGULAMASI HASTA BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ | adet | 2.500 | | |
| 37 | ORTAPEDİ POLİKLİĞİNİ HASTA TAKİP VE TEDAVİ FORMU | adet | 12.600 | | |
| 38 | EGZERSİZ STRES (EFOR) TESTİ İÇİN HASTA BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ | adet | 2.000 | | |
| 39 | PİLONİDAL SİNÜS AMELİYATI HASTANIN BİLGİLENDİRİLMESİ VE RIZA BELGESİ | adet | 1.000 | | |
| 40 | GENİTAL SİĞİL (KONDİLOM) CERRAHİ TEDAVİ İÇİN HASTA BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ | adet | 1.500 | | |
| 41 | RAHİM İÇİ ARAÇ UYGULANMASI ONAM FORMU | adet | 2.500 | | |
| 42 | JİNEKOLOJİK KOTERİZASYON HASTA BİLGİLENDİRME RIZA BELGESİ | adet | 1.500 | | |
| 43 | UÇUCU PERSONEL SAĞLIK ÖYKÜ FORMU | adet | 4.000 | | |
| 44 | ANESTEZİ GÜVENLİK KONTROL LİSTESİ | adet | 3.500 | | |
| 45 | NUTRİSYON ÜNİTESİ BESLENME ÜRÜNÜ KULLANIRKEN DİKKAT EDİLECEK NOKTALAR | adet | 5.000 | | |
| 46 | NUTRİSYON EKİBİ TABURCULUK FORMU 1 | adet | 2.500 | | |
| 47 | NUTRİSYON ÜNİTESİ HASTA TAKİP FORMU | adet | 2.500 | | |
| 48 | KÜÇÜK CERRAHİ MÜDAHALE HASTA BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ | adet | 4.000 | | |
| 49 | TIRNAK BATMASI/TIRNAK YATAĞININ ÇIKARILMASI AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRMESİ VE RIZA BELGESİ | adet | 2.000 | | |
| 50 | TANISAN RAHİM İÇİ GİRİŞİ (KÜRETAJ) BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ | adet | 2.500 | | |
| 51 | HASTA TEDAVİ FORMU | adet | 6.000 | | |
| 52 | KATARAKT(FAKOEMÜLSİFİKASYON) AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ | adet | 1.000 | | |
| 53 | GÖRÜŞ ÖNERİ VE ŞİKAYET FORMU | adet | 2.000 | | |
| 54 | GÜVENLİ CERRAHİ KONTROL LİSTESİ | adet | 4.000 | | |
| 55 | UYUŞTURUCU MADDELERİN SARFİHAT DEFTERİ | adet | 2 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |