| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1.Kısım Ardahan İl Sağlık Müdürlüğü Linyit Kömür ve Çam Odunu Alımı | | | | |
| 1 | Ardahan İl Sağlık Müdürlüğü Linyit Kömür Alımı | ton | 500 | | |
| 2 | Ardahan İl Sağlık Müdürlüğü Çam Odunu Alımı | ton | 36 | | |
| | | | 1.Kısım Ardahan İl Sağlık Müdürlüğü Linyit Kömür ve Çam Odunu Alımı Toplam Tutar | |
| 2. Kısım Göle Devlet Hastanesi Kömür Alımı | | | | |
| 1 | Göle Devlet Hastanesi Kömür Alımı | ton | 100 | | |
| | | | 2. Kısım Göle Devlet Hastanesi Kömür Alımı Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |