| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | AZOT PROKTOKSİT GAZI (25 KG NO2 ALABİLEN 40 LİTRELİK TÜPLERDE) | kilogram | 11.200 | | |
| 2 | KARBONDİOKSİT (10 LT TÜP) | adet | 526 | | |
| 3 | LİKİT AZOT(NİTROJEN) | kilogram | 1.950 | | |
| 4 | OKSİJEN GAZI (03 LİTRELİK TÜP) | adet | 500 | | |
| 5 | OKSİJEN GAZI (05 LİTRELİK TÜP) | adet | 1.240 | | |
| 6 | OKSİJEN GAZI (10 LİTRELİK TÜP) | adet | 6.860 | | |
| 7 | OKSİJEN GAZI (40 LİTRELİK TÜP) | adet | 2.780 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |