| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| LİKİT OKSİJEN | | | | |
| 1 | LİKİT OKSİJEN | ton | 250 | | |
| | | | LİKİT OKSİJEN Toplam Tutar | |
| OKSİJEN GAZ | | | | |
| 1 | OKSİJEN GAZ | metreküp | 50.860 | | |
| | | | OKSİJEN GAZ Toplam Tutar | |
| NİTROJEN GAZI | | | | |
| 1 | NİTROJEN GAZI | litre | 4.000 | | |
| | | | NİTROJEN GAZI Toplam Tutar | |
| AZOT PRODOKSİT | | | | |
| 1 | AZOT PRODOKSİT | kilogram | 16.900 | | |
| | | | AZOT PRODOKSİT Toplam Tutar | |
| KARBONDİOKSİT GAZI | | | | |
| 1 | KARBONDİOKSİT GAZI | kilometre | 2.100 | | |
| | | | KARBONDİOKSİT GAZI Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |