| A 1 | B 2 |
Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
1 | HEKİM NÖBET TESLİM DEFTERİ | adet | 20 | | |
2 | ÖLÜ TESLİM FORMU | cilt | 25 | | |
3 | KAN VE KAN ÜRÜNLERİNİN UYGULANMASI AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU | cilt | 35 | | |
4 | KAN VE KAN BİLEŞENİ TRANSFERVE TRANSFUZYON İZLEM FORMU | cilt | 40 | | |
5 | EXITUS FORMU | cilt | 40 | | |
6 | ENFEKSİYON KONTROL KOMİTESİ KÜLTÜR VE TETKİK İZLEM FORMU | cilt | 25 | | |
7 | BEBEK TESLİM FORMU | cilt | 15 | | |
8 | ANTİBİYOTİK KULLANIM FORMU | cilt | 40 | | |
9 | AMELİYAT SONRASI BİLGİ VE DERLEME ODASI İZLEM FORMU | cilt | 45 | | |
10 | ULUSLAR ARASI PROSTAT SEMPTON SKORU | cilt | 10 | | |
11 | ULUSLAR ARASI EREKTİL FONKSİYON İNDEKSİ | cilt | 10 | | |
12 | SF TÜRKÇE VERSİYON | cilt | 10 | | |
13 | PATOLOJİ LABORATUVARI İSTEK FORMU | cilt | 60 | | |
14 | LOKAL ODASI HASTA İZLEM FORMU | cilt | 45 | | |
15 | KUDUZ BİLGİLENDİRME FORMU | cilt | 40 | | |
16 | GASTROSKOPİK MUAYENE HASTA BİLGİLENDİRME BROŞÜRÜ | cilt | 45 | | |
17 | YATAN HASTA DİYABET İZLEM FORMU | cilt | 25 | | |
18 | KOLONOSKOPİ TETKİK YAPILACAK HASTANIN KOLON TEMİZLİĞİ BİLGİLENDİRME BROŞÜRÜ | cilt | 50 | | |
19 | KOLONOSKOPİ AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU | cilt | 45 | | |
20 | HASTAYA AİT İLAÇLARIN TESLİM FORMU | cilt | 40 | | |
21 | HASTA ZİYARETÇİ VE REFAKATÇİNİN UYMASI GEREKEN KURALLAR LİSTESİ | cilt | 45 | | |
22 | HASTA TRANSFER EPİKRİZ FORMU | cilt | 30 | | |
23 | HASTA EŞYALARI TESLİM FORMU | cilt | 30 | | |
24 | GENEL ONAM FORMU | cilt | 60 | | |
25 | GASTROSKOPİ AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU | cilt | 50 | | |
26 | EKTOPİK GEBELİK (DIŞ GEBELİK)AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU | cilt | 20 | | |
27 | DOĞUMHANE YENİ DOĞAN AYAK İZİ FORMU | cilt | 10 | | |
28 | DOĞUM ÖNCESİ EK DEĞERLENDİRME FORMU | cilt | 15 | | |
29 | CROSS MATCH İSTEM FORMU | cilt | 45 | | |
30 | BİRİMLER ARASI HASTA TRANSFER FORMU | cilt | 40 | | |
31 | APPENDEKTOMİ AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU | cilt | 15 | | |
32 | ANESTEZİ TAKİP FORMU | cilt | 50 | | |
33 | ANESTEZİ HEKİM UYGULAMASI ÜCRETLENDİRME FORMU | cilt | 45 | | |
34 | AMELİYATHANE İLAÇ-SARF MALZEME FORMU | cilt | 40 | | |
35 | AMELİYATHANE HASTA İZLEME VE MALZEME SAYIM FORMU | cilt | 45 | | |
36 | AMELİYAT ÖNCESİ HAZIRLIK FORMU | cilt | 45 | | |
37 | ACİL JİNEKOLOJİ ONAM FORMU | cilt | 20 | | |
38 | GÖRÜŞLERİNİZ BİZİM İÇİN DEĞERLİDİR (ZARF) | adet | 2.000 | | |
39 | GENEL YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ HASTA İZLEM FORMU | adet | 4.000 | | |
40 | ERİŞKİN HASTA FORMU | cilt | 20 | | |
41 | HASTA DOSYASI | adet | 10.000 | | |
42 | MİKROBİYOLOJİ LABORATUVARI İSTEK FORMU | cilt | 45 | | |
43 | PATOLOJİ LABORATUVARI SONUÇ ALMA KARTI | adet | 4.000 | | |
44 | ENDOSKOPİ HASTA İZLEM FORMU | cilt | 45 | | |
45 | CERRAHİ GİRİŞİM ÖNCESİ DOĞRULAMA VE KONTROL FORMU | cilt | 50 | | |
46 | ANESTEZİ AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU | cilt | 100 | | |
47 | KÜÇÜK CERRAHİ GİRİŞİM ONAM FORMU | cilt | 50 | | |
48 | YUMUŞAK DOKU AMELİYATLARI AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU | cilt | 15 | | |
49 | PERİFERİK SİNİR SIKIŞMASI AMELİYATI AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU | cilt | 15 | | |
50 | LOMBER OMURGA AMELİYATI AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU | cilt | 15 | | |
51 | ANTERİOR SERVİKAL DİSKEKTOMİ (FİZYON FİKSSASYON İLE)AMELİYATI AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU | cilt | 15 | | |
52 | YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU | cilt | 45 | | |
53 | REÇETE | adet | 1.500 | | |
54 | YATAN HASTA İZİN FORMU | cilt | 40 | | |
55 | GERİATRİK HASTA EK DEĞERLENDİRME FORMU (65 YAŞ VE ÜZERİ) | cilt | 15 | | |
56 | YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ LABORATUVAR SONUÇ TAKİP FORMU | cilt | 25 | | |
57 | PREOP ANESTEZİ MUAYANE FORMU | cilt | 60 | | |
58 | ODYOLOJİ FORMU | cilt | 75 | | |
59 | HEMŞİRE NÖBET TESLİM DEFTERİ | adet | 30 | | |
60 | NARKOTİK VE PSİKOTROP İLAÇLAR UYGULAMA VE TAKİP DEFTERİ | adet | 30 | | |
61 | NARKOTİK VE PSİKOTROP İLAÇ DEVİR TESLİM DEFTERİ | adet | 30 | | |
62 | CEVAP KAĞIDI | adet | 1.000 | | |
63 | MİNNESOTA ÇOK YÖNLÜ KİŞİLİK ENVANTERİ (TEST KİTABI) | adet | 1.000 | | |
64 | PATOLOJİ TESLİM DEFTERİ | adet | 30 | | |
Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |