| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | YOĞUN BAKIM DOSYASI SETİ | adet | 4.000 | | |
| 2 | DAHİLİ KLİNİKLER DOSYASI SETİ | adet | 7.000 | | |
| 3 | DVD-RW | adet | 10.000 | | |
| 4 | KUTU KLASÖR | adet | 50 | | |
| 5 | CERRAHİ KLİNİKLER DOSYASI SETİ | adet | 20.000 | | |
| 6 | YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM HASTA YATIŞ DOSYASI | adet | 700 | | |
| 7 | TONER 1020 (2612A) | adet | 130 | | |
| 8 | KAPI İSİMLİK | adet | 50 | | |
| 9 | PLEXİ İSİMLİK FOLYO YAZISI | adet | 5 | | |
| 10 | TABELLA ÜSTÜNE FOLYU YAZI | adet | 3 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |