| A 1 | B 2 |
Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
1 | POLKLİNİK DEFTERİ | adet | 200 | | |
2 | TEDAVİ DEFTERİ | adet | 200 | | |
3 | YEŞİL VE KIRMIZI REÇETEYE TABİ İLAÇLARIN DEVİR TESLİM DEFTERİ | adet | 75 | | |
4 | AMELİYAT DEFTERİ | adet | 50 | | |
5 | RONTGEN DEFTERİ | adet | 50 | | |
6 | ADLİ RAPOR KAYIT DEFTERİ | adet | 20 | | |
7 | YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ HASTA İZLEM FORMU | adet | 10.000 | | |
8 | ODYOLOJİ DEĞERLENDİRME FORMU | cilt | 200 | | |
9 | AĞRI TANIMLAMA VE TAKİP FORMU | cilt | 300 | | |
10 | KORONER Y. BAKIM BİRİMİNDE UYGULANMASI OLASI TEDAVİ VE GİRİŞİMLER İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ RIZA BELGESİ | cilt | 200 | | |
11 | PERKÜTAN KORONER GİRİŞİMLER İÇİN HASTANIN AYDINLATILMIŞ RIZA BELGESİ | cilt | 250 | | |
12 | KALP KATERİZASYONU VE ANJİOGRAFİ İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM BELGESİ | cilt | 250 | | |
13 | KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ ANJİO ŞEMASI | cilt | 100 | | |
14 | HEMŞİRELİK BAKIM PLANI FORMU | cilt | 400 | | |
15 | YATAN HASTA DOSYASINDA OLMASI GEREKEN BELGELER KONTROL LİSTESİ | cilt | 300 | | |
16 | ANESTESİ ÖNCESİ AYDINLATILMIŞ RIZA BELGESİ | cilt | 200 | | |
17 | EPİKRİZ FORMU | cilt | 300 | | |
18 | ANESTEZİ FORMU | cilt | 200 | | |
19 | EX TANITMA KARTI (Kart şeklinde) | adet | 1.000 | | |
20 | KADIN DOĞUM SERVİSİ AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU | cilt | 50 | | |
21 | HASTA REFAKATÇI KARTI (Kart şeklinde) | adet | 5.000 | | |
22 | BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ-RADYOLOJİ İSTEM FORMU | cilt | 1.500 | | |
23 | MR İSTEM FORMU | cilt | 500 | | |
24 | YATAN HASTA EĞİTİM FORMU | cilt | 250 | | |
25 | YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ HASTA İZLEM FORMU | adet | 10.000 | | |
26 | RENKLİ DOPPLER VE MAMOGRAFİ İSTEM FORMU | cilt | 100 | | |
27 | HEMŞİRE GÖZLEM FORMU | cilt | 300 | | |
28 | TIBBİ MÜŞHADE VE MUAYENE KAĞIDI | cilt | 250 | | |
29 | KALP VE DAMAR CER. BÖLÜM ANESTEZİ HASTA TAKİP FORMU | cilt | 250 | | |
30 | KAN TRANSFÜZYONU İZLEM FORMU | cilt | 200 | | |
31 | PERFÜZYON HASTA TAKİP FORMU | cilt | 100 | | |
32 | YENİDOĞAN İŞİTME TARAMA | adet | 30 | | |
33 | HASTA TRANSFER FORMU | cilt | 250 | | |
34 | İLLER ARASI VE KURUMLAR ARASI NAKİL HASTALARI BİLGİ FORMU | cilt | 100 | | |
35 | GENEL ADLİ MUAYENE RAPORU (ÜÇ SAYFA) | cilt | 750 | | |
36 | ACİL SERVİS ÜNİTESİ KRİZ DURUMLARI KAYIT FORMU | cilt | 50 | | |
37 | HARİZMİ DÜŞME RİSKİ ÖLÇEĞİ | cilt | 300 | | |
38 | İTAKİ DÜŞME RİSKİ ÖLÇEĞİ | cilt | 300 | | |
39 | HASTA TABURCU EĞİTİM FORMU | cilt | 300 | | |
40 | HEMŞİRE HİZMETLERİ HASTA ÖN DEĞERLENDİRME FORMU | cilt | 200 | | |
41 | HASTA İZİN BELGESİ KART ŞEKLİNDE | adet | 3.000 | | |
42 | HEMODİYALİZ ÜNİTESİ SEANS İZLEM FORMU | cilt | 100 | | |
43 | HEMODİYALİZ ÜNİTESİ DOKTOR GÖZLEM FORMU | cilt | 100 | | |
44 | HEMODİYALİZ ÜNİTESİ TAHAKKUK FİŞİ | cilt | 50 | | |
45 | ARŞİV DOSYASI | adet | 50.000 | | |
46 | ÖRNEK RED KAYIT DEFTERİ | adet | 10 | | |
47 | 1600 KALORİLİK DİYABET FORMU | adet | 4.000 | | |
48 | 1800 KALORİLİK DİYABET FORMU | adet | 4.000 | | |
49 | PANİK DEĞER BİLDİRİM DEFTERİ | adet | 10 | | |
50 | GRAM-ARB BOYAMA SONUÇ DEFTERİ | adet | 10 | | |
51 | MOLEKÜLER SONUÇ DEFTERİ | adet | 20 | | |
52 | GİNEKOLOJİK MÜŞAHADE KAĞIDI | cilt | 50 | | |
53 | HASTANIN HÜVİYETİ DOĞUM İZLENME DOSYASI | cilt | 50 | | |
54 | KAN KÜLTÜRÜ LABORATUVAR DEFTERİ | adet | 20 | | |
55 | HASTA TABELASI | cilt | 400 | | |
56 | GİRİŞİMSEL İŞLEM FORMU | cilt | 350 | | |
57 | AMELİYATHANE İLAÇ SARF MALZEMELERİ LİSTESİ | cilt | 100 | | |
58 | AMELİYAT KAĞIDI | cilt | 100 | | |
59 | EBEVEYN RIZA BEYANI | cilt | 5.000 | | |
60 | HASTA ODASI EŞYALARI TESLİM FORMU | cilt | 300 | | |
61 | DÜŞME RİSKİ YÜKSEK HASTALARI VE YAKINLARINI BİLGİLENDİRME FORMU | cilt | 50 | | |
62 | KONSÜLTASYON FİŞİ | cilt | 300 | | |
63 | KARDİYOVASKÜLER CERRAHİ YOĞUN BAKIM HEMŞİRE GÖZLEM FORMU | adet | 2.000 | | |
64 | PERİFERİK ANJİOGRAFİ-ANJİOPLASTİ RAPORU | cilt | 100 | | |
65 | GÜVENLİK CERRAHİ KONTROL LİSTESİ FORMU | cilt | 100 | | |
66 | AYDINLATILMIŞ HASTA RIZA BELGESİ | cilt | 300 | | |
67 | ACİL SERVİSİ (YEŞİL ALAN) TEDAVİ VE TAKİP FORMU | adet | 300.000 | | |
68 | GASTROENTEROLOJİ İSTEM FORMU | cilt | 100 | | |
69 | GASTROSKOPİ BİLGİLENDİRME VE ONAY FORMU | cilt | 50 | | |
70 | KOLONOSKOPİ EPİKRİZ FORMU | cilt | 50 | | |
71 | KOLONOSKOPİ BİLGİLENDİRME VE ONAY FORMU | cilt | 50 | | |
72 | GASTROSKOPİ EPİKRİZ FORMU | cilt | 50 | | |
73 | PATOLOJİ İSTEM FORMU | cilt | 100 | | |
74 | KUDUZ BİLGİLENDİRME FORMU | cilt | 50 | | |
75 | HASTANIN KENDİ İSTEĞİ İLE AYRILMA FORMU | cilt | 100 | | |
76 | AMELİYAT ÖNCESİ HAZIRLIK VE AMELİYAT SONRASI TAKİP FORMU | cilt | 100 | | |
77 | YATAN HASTA BESLENME DEĞERLENDİRME (NRS 2002 FORMU) | cilt | 50 | | |
78 | PALYATİF BAKIM HASTA İZLEM FORMU | cilt | 50 | | |
79 | ANESTEZİ POSTOPERATİF HASTA TAKİP FORMU | cilt | 100 | | |
80 | ANESTEZİ GÜVENLİK KONTROL LİSTESİ | cilt | 200 | | |
81 | NORMAL VE MÜDAHALELİ DOĞUM İÇİN HASTA BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ | cilt | 100 | | |
82 | YENİ DOĞAN HEMŞİRELİK BAKIM PLANI | cilt | 100 | | |
83 | YENİ DOĞAN YOĞUN BAKIM HEMŞİRELİK GÖZLEM FORMU | cilt | 100 | | |
84 | STERİLİZASYON ÜNİTESİ KAYIT DEFTERİ | adet | 25 | | |
85 | YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ HEMŞİRE İZLEM ÇİZELGESİ | adet | 10.000 | | |
86 | CERRAHİ İŞLEM ALANA/TRAFI DOĞRULAMA/İŞARETLEME FORMU | cilt | 150 | | |
87 | GÜVENLİ DOĞUM KONTROL LİSTESİ | cilt | 50 | | |
Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |