| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | FOLEY SONDA İKİ YOLLU SİLİKON 5-10 CC (BALON) 14 F | adet | 150 | | |
| 2 | FOLEY SONDA İKİ YOLLU SİLİKON KAPLI LATEKS 5-10 CC (BALON) 16 F | adet | 2.000 | | |
| 3 | VAZELİN (SIVI VAZELİN 1 LT) | adet | 800 | | |
| 4 | SÜRGÜ PLASTİK DİSPOSABLE (TEK KULLANIMLIK) | adet | 2.000 | | |
| 5 | ÖRDEK PLASTİK YETİŞKİN | adet | 3.700 | | |
| 6 | POLİVİDON İYOT %7,5 1000 ML SIVI SABUN (SCRUB) | adet | 2.000 | | |
| 7 | NAZOGASTRİK SONDA NO.14 | adet | 500 | | |
| 8 | NAZOGASTRİK SONDA NO.16 | adet | 500 | | |
| 9 | ANTİEMBOLİ ÇORABI L DİZ ÜSTÜ | adet | 200 | | |
| 10 | BİSTÜRİ UCU NO:11 | adet | 10.000 | | |
| 11 | BİSTÜRİ UCU NO:22 | adet | 10.000 | | |
| 12 | KONDOM (PREZERVATİF) | adet | 20.000 | | |
| 13 | ENJEKTÖR UCU 18G (PEMBE) DISPOSABLE (TEK KULLANIMLIK) | adet | 30.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |