| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | GÖZ 41G SUBRETİNAL ENJEKSİYON KANÜLÜ 23G 06MM | adet | 10 | | |
| 2 | SILIKON FRONTAL ASKI (PITOZIS PROBU) | adet | 10 | | |
| 3 | GÖZ GÖZYAŞI TESTİ | adet | 100 | | |
| 4 | GÖZ MINI MONOKA FAYET BERNARD | adet | 5 | | |
| 5 | FLASTER ŞEFFAF (GÖZ) | adet | 50 | | |
| 6 | GÖZ LACRİMAL ENTÜBASYON SETİ 304928 (DSR TÜP) | adet | 30 | | |
| 7 | GÖZ SILIKON ROUND SPONGE 5MM | adet | 5 | | |
| 8 | PAMUKLU ÇUBUK ( PAPİX ) | adet | 15.000 | | |
| 9 | ALKOL EMDİRİLMİŞ TEMİZLEME MENDİLİ | adet | 30.000 | | |
| 10 | GÖZ PMMA SKLERAL FIKSASYON LENSI ( SUTURLU ) | adet | 5 | | |
| 11 | RETİNA TEK KULLANIMLIK IŞIK PROBU 27 G | adet | 30 | | |
| 12 | RETINA BRİLLİANT BLUE G BOYASI | adet | 50 | | |
| 13 | GÖZ YÜKSEK DÜZEY KÖPÜK DEZENFEKTAN | adet | 100 | | |
| 14 | LAKRİMAL TRİPAN (SİSLER) | adet | 5 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |