| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ELASTOMERİK İNFÜZYON POMPASI BİR GÜNLÜK | adet | 150 | | |
| 2 | ELASTOMERİK İNFÜZYON POMPASI İKİ GÜNLÜK | adet | 1.900 | | |
| 3 | ELASTOMERİK İNFÜZYON POMPASI BEŞ GÜNLÜK | adet | 175 | | |
| 4 | TERMOPLASTİK BAŞ MASKESİ | adet | 230 | | |
| 5 | TERMOPLASTİK BAŞ BOYUN MASKESİ | adet | 350 | | |
| 6 | TRANSPORT VENTİLATÖR DEVRESİ YENİDOĞAN | adet | 100 | | |
| 7 | TRANSPORT VENTİLATÖR DEVRESİ YETİŞKİN | adet | 50 | | |
| 8 | CERRAHİ ÖRTÜ SETİ -BÜYÜK BOY | adet | 250 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |