| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Kontrast Madde İyotlu X-Işınına Kontrast Madde (Suda Çözünür, Nefrotik, Düşük Ozmolariteli) 300 mgI/ml 100 ml | adet | 5.000 | | |
| 2 | Kontrast Madde İyotlu X-Işınına Kontrast Madde (Suda Çözünür, Nefrotik, Düşük Ozmolariteli) 300 mgI/ml 50 ml | adet | 570 | | |
| 3 | Kontrast Madde İyotlu X-Işınına Kontrast Madde (Suda Çözünür, Nefrotik, Düşük Ozmolariteli) 350-370 mgI/ml 100 ml | adet | 4.480 | | |
| 4 | Kontrast Madde İyotlu X-Işınına Kontrast Madde (Suda Çözünür, Nefrotik, Düşük Ozmolariteli) 350-370 mgI/ml 50 ml | adet | 130 | | |
| 5 | Kontrast Madde İyotlu X-Işınına Kontrast Madde (Suda Çözünür, Nefrotik, Yüksek Ozmolariteli) 50 ml | adet | 510 | | |
| 6 | Kontrast Madde İyotlu X-Işınına Kontrast Madde (Suda Çözünür, Nefrotik, Yüksek Ozmolariteli) 100 ml | adet | 1.950 | | |
| 7 | Kontrast Madde MR Görüntüleme 15 ml IV Flakon | adet | 5.600 | | |
| 8 | Kontrast Madde MR Görüntüleme 20 ml IV Flakon | adet | 3.100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |