| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | AMELİYATHANE FORMA BÜYÜK(ALT-ÜST FORMA TAKIMI L) | adet | 800 | | |
| 2 | KAZAK(POLAR) | adet | 150 | | |
| 3 | ŞEFFAF (POŞET) ELDİVEN | paket | 12.000 | | |
| 4 | AMELİYAT BONESİ BAĞCIKSIZ(bone lastikli) | paket | 2.000 | | |
| 5 | AMELİYATHANE MASA ÖRTÜSÜ (SIVI GEÇİRMEZ) | adet | 3.000 | | |
| 6 | AMELİYATHANE BOKS GÖMLEĞİ TAKVİYELİ REUSABLE (ÇOK KULLANIMLIK)(reusable box gömleği) | adet | 1.500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |