| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Hasta Önlüğü Bay - Bayan (Disposable) | adet | 50.000 | | |
| 2 | Ameliyat Bonesi (Mavi - Yeşil) (Disposable) | adet | 150.000 | | |
| 3 | Ameliyat Maskesi (Lastikli) | adet | 40.000 | | |
| 4 | Ameliyat Maskesi (Bağcıklı) | adet | 100.000 | | |
| 5 | Hasta Bilekliği (Yetişkin) | adet | 10.000 | | |
| 6 | Nevresim Takımı Tek Kişilik (Çocuk) | adet | 250 | | |
| 7 | Nevresim Takımı Tek Kişilik (Yetişkin) | adet | 3.000 | | |
| 8 | Yatak Koruyucu (Disposable) | adet | 130.000 | | |
| 9 | Sedye Örtüsü (Disposable) | adet | 3.500 | | |
| 10 | Tedavi Yatağı Alezi (235cm x 155cm) | adet | 100 | | |
| 11 | Galoş (Mavi) (Disposable) | adet | 300.000 | | |
| 12 | A4 Fotokopi Kâğıdı | paket | 5.000 | | |
| 13 | A5 Fotokopi Kâpıdı | paket | 250 | | |
| 14 | Plastik Telli Dosya | adet | 4.000 | | |
| 15 | Sensörlü Kâğıt Havlu | rulo | 5.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |