| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | AMERİKAN (KEFEN) BEZİ | metre | 20.000 | | |
| 2 | KETEN KUMAŞ - YEŞİL | metre | 17.000 | | |
| 3 | KETEN KUMAŞ - EFLATUN | metre | 6.000 | | |
| 4 | KETEN KUMAŞ - PEMPE | metre | 6.000 | | |
| 5 | KETEN KUMAŞ - MAVİ | metre | 6.000 | | |
| 6 | KETEN KUMAŞ - LACİVERT | metre | 6.000 | | |
| 7 | PAZEN KUMAŞ | metre | 800 | | |
| 8 | BEBEK ÇARŞAFI | metre | 400 | | |
| 9 | AMELİYATHANE YEŞİLİ BÜYÜK BOHÇA 280 cm X 230 cm | adet | 340 | | |
| 10 | AMELİYATHANE YEŞİLİ YAN BOHÇA 170 cm X 200 cm | adet | 340 | | |
| 11 | AMELİYATHANE YEŞİLİ CEPLİK 70 cm X 60 cm | adet | 300 | | |
| 12 | AMELİYATHANE YEŞİLİ PEÇETE 100 cm X 100 cm | adet | 350 | | |
| 13 | TAM KORUMALI BOKS GÖMLEĞİ | adet | 150 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |