| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| Ardahan Devlet Hastanesi | | | | |
| 1 | Likit oksijen gazı | ton | 130 | | |
| 2 | 40 lt`lik büyük oksijen tüp dolumu | adet | 400 | | |
| 3 | 10 lt`lik küçük oksijen tüp dolumu | adet | 450 | | |
| 4 | 5 lt`lik küçük oksijen tüp dolumu | adet | 190 | | |
| 5 | 10 lt`lik küçük karbondioksit tüp dolumu | adet | 45 | | |
| 6 | 40 lt`lik 25 kg`lık azot prodoksit (narkoz) tüp dolumu | adet | 85 | | |
| 7 | 50 lt`lik 35 kg`lık azot prodoksit (narkoz) tüp dolumu | adet | 20 | | |
| 8 | 10 lt`lik kuru hava tüp dolumu | adet | 60 | | |
| 9 | Sıvı azot tüp dolumu | kilogram | 600 | | |
| 10 | 2 lt`lik küçük oksijen tüp dolumu | adet | 20 | | |
| | | | Ardahan Devlet Hastanesi Toplam Tutar | |
| Göle Devlet Hastanesi | | | | |
| 1 | Sıvı Oksijen Gazı* | ton | 50 | | |
| 2 | 40 (kırk) litre 25 (yirmi beş) kilogramlık azotprotoksit tüpü dolumu* | adet | 10 | | |
| 3 | 40 (kırk) litre Büyük Oksijen Tüpü Dolumu* | adet | 50 | | |
| 4 | 10 (On) litre Küçük Oksijen Tüpü Dolumu* | adet | 30 | | |
| | | | Göle Devlet Hastanesi Toplam Tutar | |
| 112 Ambulans İstasyonu | | | | |
| 1 | 10 (On) Lt` Lik Küçük Oksijen Tüpü Dolumu** | adet | 1.000 | | |
| | | | 112 Ambulans İstasyonu Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |