| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ANESTEZI RAPORU | cilt | 250 | | |
| 2 | AMELIYATHANE ANESTEZI SARF FORMU | cilt | 250 | | |
| 3 | AMELIYATHANE SARF MALZEME KAYIT KONTROL FORMU | cilt | 250 | | |
| 4 | GENEL ADLI MUAYENE FORMU, | cilt | 100 | | |
| 5 | NÖBET DEFTERI | adet | 10 | | |
| 6 | KIRMIZI YEŞIL REÇETE YE TABI ILAÇLARIN DEVIR TESLIM DEFTERI | adet | 10 | | |
| 7 | TRIAJ KARTI | adet | 300.000 | | |
| 8 | BARKOD ETIKETI 28X40 | adet | 1.500 | | |
| 9 | BARKOD ETIKETI 30X90 | adet | 1.500 | | |
| 10 | 10X10 LAMINE TERMAL BARKOD | rulo | 200 | | |
| 11 | ENJEKSIYON DEFTERI | adet | 25 | | |
| 12 | DOĞUM KARTI (BEBEK AYAK KARTI) | adet | 8.000 | | |
| 13 | AMBULANS HASTA SEVK FORMU | cilt | 25 | | |
| 14 | POSTA ZIMMET DEFTERI | adet | 10 | | |
| 15 | EVRAK ZIMMET DEFTERI | adet | 10 | | |
| 16 | SERUM ETIKETI | adet | 100.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |