| A 1 | B 2 |
Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
1 | ACİL SERVİS HASTA MÜŞAHADE VE GÖZLEM FORMU | cilt | 5.250 | | |
2 | ACİL SERVİS HASTA TAKİP VE GÖZLEM FORMU | cilt | 1.200 | | |
3 | ADLİ MUAYENE RAPORU-1 | cilt | 1.000 | | |
4 | ADLİ MUAYENE RAPORU-2 | cilt | 1.130 | | |
5 | ADLİ RAPOR TESLİM DEFTERİ | adet | 2 | | |
6 | AMELİYATHANE İLAÇ VE MALZEME TAKİP FORMU | adet | 3.000 | | |
7 | ANESTEZİ GÜVENLİK KONTROL LİSTESİ FORMU | adet | 3.000 | | |
8 | ANESTEZİ ONAM FORMU | adet | 3.000 | | |
9 | ANESTEZİ ÖNCESİ HASTA DEĞERLENDİRME FORMU | adet | 3.000 | | |
10 | ANESTEZİ TAKİP FİŞİ OTOKOPİLİ | adet | 3.000 | | |
11 | ARŞİV RENKLİ KOD DOSYASI | adet | 6.000 | | |
12 | AŞI KAYIT DEFTERİ | adet | 1 | | |
13 | BENZER İSİMLİ İLAÇ ETİKETİ | adet | 10.000 | | |
14 | BİLGİLENDİRME FORMU DEFTERİ | adet | 350 | | |
15 | BlLGİLENDİRME VE ONAM DEFTERİ (ADSM) | adet | 420 | | |
16 | BÖLÜMLÜ TEDAVİ DEFTERİ | adet | 50 | | |
17 | DENTAL İMPLANT BİLGİLENDİRME BROŞÜRÜ | adet | 1.000 | | |
18 | DENTAL İMPLANT BİLGİLENDİRME ONAM DEFTERİ | adet | 25 | | |
19 | DENTAL İMPLANT UYGULAMA ANEMNEZ FORMU DEFTERİ | adet | 25 | | |
20 | DENTAL İMPLANT UYGULAMA ETİK KOMİSYONU BAŞVURU FORMU DEFTERİ | adet | 25 | | |
21 | DENTAL İMPLANT UYGULAMA FORMU DEFTERİ | adet | 25 | | |
22 | DİŞ ÇEKİM ONAM FORMU | cilt | 50 | | |
23 | DİŞ TEDAVİ TAKİP BİLGİ KARTI | adet | 10.000 | | |
24 | ELEKTRİK UYARI ETİKETİ | adet | 500 | | |
25 | EPİKRİZ FORMU | cilt | 200 | | |
26 | EVDE SAĞ.HİZ.KOOR. (MNA) MİNİ NUTRİSYONEL DEĞERLENDİRME | adet | 1.200 | | |
27 | EVDE SAĞ.HİZ.KOOR. BASI YARASI RİSK DEĞERLENDİRME -TEDAVİ VE TAKİP FORMU | adet | 1.200 | | |
28 | EVDE SAĞ.HİZ.KOOR. HARİZMİ DÜŞME RİSKİ ÖLÇEĞİ DEĞERLENDİRME TABLOSU | adet | 1.200 | | |
29 | EVDE SAĞ.HİZ.KOOR. HASTA BİLGİLERİNİN PAYLAŞIMI İZİN FORMU | adet | 1.200 | | |
30 | EVDE SAĞ.HİZ.KOOR. HASTA DEĞERLENDİRME FORMU | adet | 1.200 | | |
31 | EVDE SAĞ.HİZ.KOOR. HASTA RIZA BELGESİ | adet | 1.200 | | |
32 | EVDE SAĞ.HİZ.KOOR. HASTA TEDAVİ PLANI VE İLAÇ UYGULAMA FORMU | adet | 1.200 | | |
33 | EVDE SAĞ.HİZ.KOOR. HASTA VE HASTA YAKINI EĞİTİM KAYIT FORMU | adet | 1.200 | | |
34 | EVDE SAĞ.HİZ.KOOR. HASTA ZİYARET PLANI FORMU | adet | 1.200 | | |
35 | EVDE SAĞ.HİZ.KOOR. HASTA NAKİL FORMU | adet | 1.200 | | |
36 | EVDE SAĞ.HİZ.KOOR. HİZMET SONLANDIRMA FORMU | adet | 700 | | |
37 | EVDE SAĞ.HİZ.KOOR. İŞLEM/SARF MALZEME KAYIT FORMU | adet | 1.200 | | |
38 | EVDE SAĞ.HİZ.KOOR. İTAKİ DÜŞME RİSKİ ÖLÇEĞİ DEĞERLENDİRME TABLOSU | adet | 1.200 | | |
39 | EVDE SAĞ.HİZ.KOOR. KONSÜLTASYON İSTEM FORMU | adet | 600 | | |
40 | EVRAK ZİMMET DEFTERİ | adet | 31 | | |
41 | GEBE İZLEM KARTI | adet | 1.000 | | |
42 | GENEL ADLİ MUAYENE FORMU | cilt | 1.300 | | |
43 | GÜN İÇİ İZİN DEFTERİ | adet | 20 | | |
44 | GÜVENLİ CERRAHİ KONTROL LİSTESİ FORMU | cilt | 30 | | |
45 | KURUMSAL CEPLİ DOSYA | adet | 3.000 | | |
46 | HASTA BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ | cilt | 30 | | |
47 | HASTA DOSYA İÇERİĞİ KONTROL FORMU | cilt | 1.030 | | |
48 | HASTA DOSYASI | adet | 2.000 | | |
49 | HASTA HAKLARI BİLGİLENDİRME BROŞÜRÜ | adet | 1.000 | | |
50 | HASTA VE ZİYARETÇİ YATIŞ BİLGİLENDİRME BELGESİ | cilt | 30 | | |
51 | BELGE SUNUM DOSYASI | adet | 1.000 | | |
52 | HEMŞİRELİK HİZMETLERİ HASTA ÖN DEĞERLENDİRME FORMU | cilt | 100 | | |
53 | HEMŞİRELİK SÜRECİ ÇOCUK HASTA TANILAMA FORMU | cilt | 30 | | |
54 | HEMŞİRELİK SÜRECİ YETİŞKİN HASTA TANILAMA FORMU | cilt | 30 | | |
55 | IŞIKTAN KORUNMASI İLAÇLAR ETİKETİ | adet | 3.000 | | |
56 | İLAÇ ETİKETİ | adet | 21.000 | | |
57 | KUDUZ AŞISI TAKİP KARTI | adet | 250 | | |
58 | KUDUZ DEFTERİ | adet | 15 | | |
59 | MİADI YAKLAŞAN İLAÇ ETİKETİ | adet | 5.500 | | |
60 | NORMAL DOĞUM BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ FORMU | cilt | 10 | | |
61 | NÖBET DEFTERİ | adet | 40 | | |
62 | NÖBET DEFTERİ (ADSM) | adet | 10 | | |
63 | ODYOLOJİK BULGULAR FORMU | cilt | 50 | | |
64 | PEDODONTİ KLİNİĞİ BİLGİLENDİRME BROŞÜRÜ | adet | 1.000 | | |
65 | POSTA ZİMMET DEFTERİ | adet | 10 | | |
66 | RAHİM İÇİ ARAÇ UYGULANMASI BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ | cilt | 10 | | |
67 | REFAKATÇİ KARTI | adet | 50 | | |
68 | RİSKLİ İLAÇ ETİKETİ | adet | 9.000 | | |
69 | SERVİS NÖBET TAKİP DEFTERİ | adet | 60 | | |
70 | SIVI TAKİP ÇİZELGESİ | cilt | 30 | | |
71 | SOĞUK ZİNCİR ETİKETİ | adet | 1.100 | | |
72 | SOLÜSYON (SERUM) ETİKETİ | adet | 5.000 | | |
73 | SORULARLA İMPLANT BİLGİLENDİRME BROŞÜRÜ | adet | 1.000 | | |
74 | SÜREKLİ FORM | adet | 3.000 | | |
75 | TABURCU SONRASI BİLGİ FORMU | cilt | 130 | | |
76 | TAMİR TANIMLAMA FORMU DEFTERİ | adet | 100 | | |
77 | TAŞINIR İSTEK DEFTERİ | cilt | 100 | | |
78 | TAŞIT GÖREV EMRİ FORMU | cilt | 125 | | |
79 | TIBBİ MÜŞAHEDE VE MUAYENE KAĞIDI | cilt | 180 | | |
80 | ULTRASONOGRAFİ İSTEK FORMU | cilt | 100 | | |
81 | VÜCUT DİYAGRAMI KADIN-ERKEK | cilt | 150 | | |
82 | YATAN HASTA VE HASTA YAKINI EĞİTİM FORMU | cilt | 30 | | |
83 | YEŞİL VE KIRMIZI REÇETEYE TABİ İLAÇLARIN GÜNLÜK KAYIT DEFTERİ | cilt | 152 | | |
84 | YOĞUN BAKIM HASTA DEĞERLENDİRME GÖZLEM VE TEDAVİ PLAN FORMU | cilt | 300 | | |
85 | TAŞINIR İSTEK DEFTERİ | cilt | 30 | | |
86 | EVDE SAĞ.HİZ.KOOR.TAHLİL/TETKİK İSTEM FORMU | cilt | 500 | | |
87 | EVDE SAĞ.HİZ.KOOR. HASTA BAŞVURU FORMU | cilt | 1.000 | | |
88 | EVDE SAĞ.HİZ.KOOR. TIBBİ BAKIM PLANI | cilt | 500 | | |
89 | VAKA FORMU | cilt | 1.000 | | |
90 | ENJEKSİYON DEFTERİ | cilt | 50 | | |
91 | MORG KAYIT DEFTERİ | adet | 5 | | |
92 | POLİKLİNİK DEFTERİ | cilt | 50 | | |
Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |