| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Arşiv Dosyası | adet | 80.000 | | |
| 2 | Hasta Dosyası (Evde Sağlık Hizmeti Hasta Dosyası) | adet | 3.000 | | |
| 3 | Acil Servis Hasta Muayene Formu | adet | 500.000 | | |
| 4 | Reçeteler (Acil Reçete) | adet | 250.000 | | |
| 5 | Hemşire Gözlem Formu | adet | 120.000 | | |
| 6 | Hasta Değerlendirme Formu (Hemşirelik Hiz. Ön. Değerlendirme Formu) | adet | 100.000 | | |
| 7 | Yatan Hasta Eğitim Formu (Hasta Eğitim Ve Uyum Formu) | adet | 100.000 | | |
| 8 | İtaki Düşme Risk Ölçeği (İtaki Düşme Riski Değerlendirme Formu) | adet | 50.000 | | |
| 9 | Harizmi Düşme Riski Ölçeği (Harizmi Düşme Riski Değerlendirme Formu) | adet | 50.000 | | |
| 10 | Hemşire Gözlem Formu (Hemşirelik Bakım Planı) | adet | 100.000 | | |
| 11 | Lokal Cerrahi Kontrol Listesi | adet | 10.000 | | |
| 12 | Güvenlik Cerrahi Kontrol Listesi | adet | 10.000 | | |
| 13 | Yoğun Bakım Ünitesi Hasta Takip ve İzleme Formu | adet | 50.000 | | |
| 14 | Hemşire Gözlem Formu (Yoğun Bakım Hemşire Gözlem Formu) | adet | 15.000 | | |
| 15 | Günlük Gözlem Kağıtları (Yoğun Bakım Ünitesi Günlük İzlem Formu) | adet | 15.000 | | |
| 16 | Yoğun Bakım Ünitesinde Uygulanan Riskli Girişimler Onam Formu | adet | 15.000 | | |
| 17 | Hasta Değerlendirme Formu (Bası Yarası Riski Tanılama Ve Değerlendirme Formu) ( Braden Skalası ) | adet | 15.000 | | |
| 18 | Anestezi Değerlendirme Formu (Anestezi Öncesi Değerlendirme Formu | adet | 50.000 | | |
| 19 | Anestezi Öncesi Hasta Bilgilendirme Ve Rıza Belgesi | adet | 50.000 | | |
| 20 | Anestezi Güvenlik Kontrol Formu | adet | 50.000 | | |
| 21 | Hastane İçi Hasta Transfer Formu | adet | 2.500 | | |
| 22 | Malzeme İstek Belgesi (İstek Kağıdı 100 Sayfalık Otokopili Kapaklı) | cilt | 250 | | |
| 23 | Radyoloji Direkt Grafiler İstek Formu | adet | 250.000 | | |
| 24 | Radyoloji Ünitesi BT Ve MR İstem Formu | adet | 150.000 | | |
| 25 | Ultrasonografi İstek Formu | adet | 150.000 | | |
| 26 | Kan ve Kan bileşenleri Nakli İçin Bilgilendirilmiş Onam Formu | adet | 2.500 | | |
| 27 | Sıvı İzlem Çizelgeleri (Sıvı Dengesi İzlem Formu) | adet | 5.000 | | |
| 28 | Diyabet Takip Çizelgesi Kitapçığı | adet | 3.500 | | |
| 29 | Diyabette Beslenme Tedavisi Kitapçığı | adet | 1.500 | | |
| 30 | Diyabet Eğitim Kitapçığı | adet | 2.000 | | |
| 31 | Hemodiyaliz Seans Takip / Gözlem Formu | adet | 5.000 | | |
| 32 | Patoloji Ünitesi İstem Formu | adet | 20.000 | | |
| 33 | kardiyoloji polikliniği randevu istem formu | adet | 50.000 | | |
| 34 | nöroloji istem formu | adet | 10.000 | | |
| 35 | emg hizmet formu | adet | 10.000 | | |
| 36 | EEG Hizmet Formu | adet | 10.000 | | |
| 37 | Psikiyatri Polikliniği İstem Formu | adet | 10.000 | | |
| 38 | Tetkik Ve Tedavi Reddi Onamı | adet | 1.000 | | |
| 39 | Poliklinik İzleme Kartları (Göz Hastaları Poliklinik Hasta Kartı) | adet | 25.000 | | |
| 40 | Göz Kliniği Tetkik İstem Formu | adet | 25.000 | | |
| 41 | Kontakt Lens Reçetesi (Otokopili-Üç Nüshalı-300 Sayfalık) | cilt | 150 | | |
| 42 | Donör Kan Grubu Defteri (Kan Bağışçısı Kayıt Formu) | adet | 2.000 | | |
| 43 | kan grubu kartı ARH pozitif | adet | 2.000 | | |
| 44 | kan grubu kartı BRH pozitif | adet | 2.000 | | |
| 45 | kan grubu kartı BRH negatif | adet | 500 | | |
| 46 | Kan Grubu Kartı ARH(-) Negatif | adet | 500 | | |
| 47 | kan grubu kartı ABRH negatif | adet | 500 | | |
| 48 | kan grubu kartı ORH pozitif | adet | 2.000 | | |
| 49 | kan grubu kartı ABRH pozitif | adet | 2.000 | | |
| 50 | Kan Gurubu Kartı ORH Negatif | adet | 500 | | |
| 51 | Santral Venöz Katerizasyon İşlemi Hasta Bilgilendirme Ve Rıza Belgesi | adet | 2.000 | | |
| 52 | Akciğer Zarından Sıvı Alma İşlemi (Torasentez) İçin Hasta Bilgilendirme Ve Onam Formu | adet | 1.000 | | |
| 53 | Bronkoskopi İşlemi Hasta Bilgilendirme Ve Rıza Belgesi | adet | 1.000 | | |
| 54 | Karaciğer Biyopsisi Hasta Bilgilendirme Ve Onam Formu | adet | 1.000 | | |
| 55 | Kalp Kataterizasyonu (Angiografi) Ve Perkutan Koroner Girişimler (Koroner Balon Ve Stent Tedavisi) İçin Hasta Bilgilendirme Ve Onam Belgesi | adet | 2.500 | | |
| 56 | Koroner Anjio Hasta Transfer Ve Kontrol Formu | adet | 2.500 | | |
| 57 | anestezi ilaç ve malzeme formu | adet | 10.000 | | |
| 58 | Anestezi kayıt fişi (otokopili) | adet | 10.000 | | |
| 59 | Ameliyata Girecek Hastanın Son Kontrol Formu | adet | 10.000 | | |
| 60 | Anestezi Kayıt Defteri (100-Yapraklı) | adet | 50 | | |
| 61 | Ameliyathane İstek Formu | adet | 12.000 | | |
| 62 | Sterilizasyon Kontrol Formu | adet | 12.000 | | |
| 63 | Göz Ameliyatları İçin Malzeme İstek Formu | adet | 3.000 | | |
| 64 | sterilizasyon birimi cerrahi set teslim formu | adet | 12.000 | | |
| 65 | Bahar Sterilizatör Kullanım Formu | adet | 2.000 | | |
| 66 | Merkezi Sterilizasyon Ünitesi Yük Kullanım Formu | adet | 4.000 | | |
| 67 | Ameliyathane Patoloji Kayıt Defteri (100-Yapraklı) | adet | 20 | | |
| 68 | Ameliyat Kayıt Defteri (150-Yapraklı) | adet | 50 | | |
| 69 | Narkotik İlaç Kullanım ve Devir Teslim Defteri (100-Yapraklı) | adet | 20 | | |
| 70 | Çamaşırhane Teslimat Formu Defteri (100-Yapraklı) | adet | 10 | | |
| 71 | Kas İçi (İntramüsküler) Enjeksiyon Hasta Bilgilendirme ve Rıza Belgesi | adet | 50.000 | | |
| 72 | Damar İçi (İntravenöz) Enjeksiyon Hasta Bilgilendirme ve Rıza Belgesi | adet | 50.000 | | |
| 73 | Küçük Cerrahi Girişim İşlemi için Bilgilendirilmiş Rıza Belgesi | adet | 30.000 | | |
| 74 | Lomber Ponksiyon İşlemi için Bilgilendirme ve Rıza Belgesi | adet | 200 | | |
| 75 | Nazogastrik Sonda Uygulaması İşlemi için Bilgilendirilmiş Rıza Belgesi | adet | 10.000 | | |
| 76 | Mesane Sonda Uygulama İşlemi için Bilgilendirilmiş Rıza Belgesi | adet | 10.000 | | |
| 77 | Endotrakeal Entübasyon İşlemi Hasta Bilgilendirme ve Rıza Belgesi | adet | 1.000 | | |
| 78 | Kapaklı Redüksiyon İşlemi Hasta Bilgilendirme ve Rıza Belgesi | adet | 10.000 | | |
| 79 | Kalp Krizinde Trombolitik İlaç Uygulama İşlemi Hasta Bilgilendirme ve Rıza Belgesi | adet | 200 | | |
| 80 | Elektriksel Kardiyoversiyon İşlemi Hasta Bilgilendirme ve Rıza Belgesi | adet | 1.000 | | |
| 81 | Alçı-Atel Uygulaması İşlemi Hasta Bilgilendirme ve Rıza Belgesi | adet | 20.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |