| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Anestezi Hasta Bilgilendirme ve Rıza Belgesi | cilt | 250 | | |
| 2 | Anestezi İlaç ve Sarf Listesi Formu | cilt | 200 | | |
| 3 | Ameliyat Sarf Malzeme Formu | cilt | 200 | | |
| 4 | Odyoloji Formu | cilt | 200 | | |
| 5 | Kuduz Bilgilendirme Formu | cilt | 30 | | |
| 6 | Çocuk Servisi Ayrıntılı Teşhis Ve Tedavi İşlemleri Onam Formu | cilt | 350 | | |
| 7 | Sağlık Tesisleri Arası Vaka Nakil Formu | cilt | 240 | | |
| 8 | Narkotik Psikotrop İlaç Devir Teslim Defteri | cilt | 5 | | |
| 9 | Anestezi Takip Formu | cilt | 200 | | |
| 10 | Lamine Termal Etiket 30*50 Perforeli (1000 Lik) | rulo | 5.000 | | |
| 11 | Ribon | adet | 250 | | |
| 12 | Kuşe Etiket | rulo | 500 | | |
| 13 | Termal Kağıt | rulo | 700 | | |
| 14 | Yoğun Bakım Hasta İzleme Formu | adet | 11.000 | | |
| 15 | Baskı Makinası Mürekkebi | adet | 55 | | |
| 16 | Baskı Makinası (Riso Ez 200)A4 Orjinal Master | adet | 20 | | |
| 17 | Acil Servis Hasta Sevk Formu | cilt | 50 | | |
| 18 | Ebe-Hemşire Nöbet Defteri | cilt | 70 | | |
| 19 | Hasta Tedavi Defteri | cilt | 200 | | |
| 20 | Hasta Arşiv Zarfı | adet | 30.000 | | |
| 21 | Hasta Dosyası Yeşil | adet | 20.000 | | |
| 22 | Hasta Dosyası Kırmızı | adet | 15.000 | | |
| 23 | Hasta Gözlem Formu | adet | 15.000 | | |
| 24 | Hemşirelik Hizmetleri Hasta Ön Değerlendirme Formu | adet | 15.000 | | |
| 25 | Cerrahi Güvenlik Formu | adet | 12.000 | | |
| 26 | Anestezi Güvenlik Kontrol Formu | adet | 12.000 | | |
| 27 | Açılan Solüsyon Etiketi | adet | 50.000 | | |
| 28 | İlaç Kullanım Etiketi | adet | 30.000 | | |
| 29 | İnfüzyon Etiketi | adet | 250.000 | | |
| 30 | Ameliyat Ve Anestezi Derlenme Takip Formu | adet | 240 | | |
| 31 | Protokol Defteri | cilt | 15 | | |
| 32 | Kuduz Kayıt Defteri | cilt | 15 | | |
| 33 | Zimmet Defteri | adet | 30 | | |
| 34 | Narkotik Ve Psikotrop İlaç İzlem Defteri Stok Devir Teslim Formu | cilt | 80 | | |
| 35 | Yenidoğan İşitme Taraması Defteri | cilt | 4 | | |
| 36 | Ameliyathane Kayıt Defteri | cilt | 4 | | |
| 37 | Karar Defteri | cilt | 10 | | |
| 38 | Patoloji Teslim Defteri | cilt | 5 | | |
| 39 | Diyabet Okulu Diploması Sertifikası | adet | 500 | | |
| 40 | Diyabet Günü Bez Afiş | adet | 1 | | |
| 41 | Vinil Afiş | adet | 4 | | |
| 42 | Roll-Up Banner Afişi (Diyabet) | adet | 1 | | |
| 43 | Kağıt Afiş | adet | 6 | | |
| 44 | Kan Şekeri Takip Defteri | adet | 2.000 | | |
| 45 | Sigara Broşürü | adet | 600 | | |
| 46 | Bez Afiş Dünya Tütünsüz Günü | adet | 2 | | |
| 47 | Organ Bağış Haftası Bez Afiş | adet | 2 | | |
| 48 | Roll-Up Banner Afiş Organ Bağış Haftası | adet | 1 | | |
| 49 | Roll-Up Banner Dünya Tütünsüz Günü Afişi | adet | 1 | | |
| 50 | Gebelikte Bakim Rehberi | adet | 100 | | |
| 51 | Lohusalık ve Yenidoğan Bakım Rehberi | adet | 100 | | |
| 52 | Bez Afiş Vinil Gebe Okulu | adet | 1 | | |
| 53 | Gebe Okulu Afişi 50cm X 70cm | adet | 2 | | |
| 54 | Anne Sütü Bilgilendirme Broşürü | adet | 1.500 | | |
| 55 | Palyatif Bakım Servisi Hemşire Gözlem Formu | adet | 7.500 | | |
| 56 | 2019 Yılı Hasta Okulu Kağıt Afişi (50x70) | adet | 15 | | |
| 57 | Bez Afiş Vinil (4.70x85) | adet | 35 | | |
| 58 | Hasta Okulları Kağıt (Poster)Afişi | adet | 5 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |