| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1. Kısım: Bölge Devlet Hastanesi | | | | |
| 1 | Ambulans Lastikleri (215/75 R16C) | adet | 16 | | |
| 2 | Ambulans Lastikleri (235/65 R16C) | adet | 4 | | |
| | | | 1. Kısım: Bölge Devlet Hastanesi Toplam Tutar | |
| 2. Kısım: Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi | | | | |
| 1 | Yazlık Lastik (215/75 R16) | adet | 4 | | |
| 2 | Kışlık Lastik (215/75 R16) | adet | 4 | | |
| 3 | Yazlık Lastik (195/65 R15) | adet | 4 | | |
| 4 | Kışlık Lastik (195/65 R15) | adet | 4 | | |
| | | | 2. Kısım: Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi Toplam Tutar | |
| 3. Kısım: İl Ambulans Servisi | | | | |
| 1 | Yaz Lastiği (235/65/16 | adet | 88 | | |
| 2 | Yaz Lastiği (215/75/16 | adet | 24 | | |
| | | | 3. Kısım: İl Ambulans Servisi Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |