| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | İYOHEKSOL 350/200 ML FLK | adet | 7.500 | | |
| 2 | İOHEXOL350/100 VEYA İOPAMİDOL 370/100 VEYA İOPROMİDE 370/100 VEYA İOBİTRİDOL 350/100 VEYA İODİKSANOL 320/100 ML İÇEREN FLK | adet | 5.000 | | |
| 3 | İOHEXOL350/50 VEYA İOPAMİDOL 370/50 VEYA İOVERSOL350/50 VEYA İOPROMİDE 370/50 VEYA İOBİTRİDOL 350/50 VEYA İODİKSANOL 320/50 ML İÇEREN FLK | adet | 1.000 | | |
| 4 | DİATRİZOATE SODİUM+MEGLUMİNE DİATRİZOATE %76 100ML.FLK.(UROGRAFİN VB) | adet | 10.000 | | |
| 5 | İYODİZE YAĞ ASİTLERİ ETİL ESTERLERİ 12.8G AMPUL (LİPİODOL VB.) | adet | 50 | | |
| 6 | BARYUM SULFATE 240 G SÜSP (R-X VB.) | adet | 1.000 | | |
| 7 | GADOKSETAT DİSODYUM 181.43MG 10ML KULL.HAZIR ENJ.(PRİMOVİST VB) | adet | 1.000 | | |
| 8 | GADOBUTROL 15,GADODİAMİD 15,MEGLUMİN GADOTERAT 15,GADOPENTETİC DİMEGLUMİNE 15 ML İÇEREN FLK | adet | 5.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |