| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | DİYALİZÖR SENTETİK MEMBRAN 1,2-1,3 M² YÜKSEK AKIMLI | adet | 400 | | |
| 2 | DİYALİZÖR SENTETİK MEMBRAN 1.6-1.7 M² YÜKSEK AKIMLI | adet | 300 | | |
| 3 | DİYALİZÖR SENTETİK MEMBRAN 2.1-2.2 M² YÜKSEK AKIMLI | adet | 400 | | |
| 4 | BİKARBONATLI KONSANTRE BAZİK HEMODİYALİZ SOLÜSYONU 10 LT | litre | 12.000 | | |
| 5 | BİKARBONATLI KONSANTRE ASİDİK HEMODİYALİZ SOLÜSYONU 5 LT | litre | 12.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |