| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | TUZLUCA İLÇE DEVLET HASTANESİ İÇİN KALORİFER YAKITI | kilogram | 75.000 | | |
| 2 | AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI MERKEZİ İÇİN MOTORİN | litre | 2.500 | | |
| 3 | IĞDIR DEVLET HASTANESİ İÇİN MOTORİN | litre | 40.000 | | |
| 4 | TUZLUCA İLÇE DEVLET HASTANESİ İÇİN MOTORİN | litre | 4.500 | | |
| 5 | AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI İÇİN BENZİN | litre | 50 | | |
| 6 | IĞDIR DEVLET HASTANESİ İÇİN BENZİN | litre | 250 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |