| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Hasta Süt Barkodu | adet | 2.000 | | |
| 2 | Bebek Tanıtım Kartı | adet | 4.000 | | |
| 3 | İnfüzyon Etiketi | adet | 50.000 | | |
| 4 | Arşiv Dosyası Zarfı | adet | 25.000 | | |
| 5 | Hastane Giriş (Yatış) Kağıdı | cilt | 300 | | |
| 6 | Sterilizasyon Malzeme Teslim Formu | cilt | 50 | | |
| 7 | ultrason istek formu | cilt | 200 | | |
| 8 | Reçete | cilt | 50 | | |
| 9 | Doğum Raporu | cilt | 200 | | |
| 10 | ACİL MÜDAHALE FORMU | adet | 130.000 | | |
| 11 | İller Arası ve Kurumlar Arası Nakil Talep Formu | cilt | 20 | | |
| 12 | Patoloji Ünitesi Tetkik İstem Formu | adet | 3.000 | | |
| 13 | Anestezi Rapor Formu | adet | 3.000 | | |
| 14 | Anestezi Öncesi Değerlendirme Onam Formu | adet | 3.000 | | |
| 15 | Anestezi Uygulaması İçin Hasta Onam Formu | adet | 3.000 | | |
| 16 | Kurum İçi Hasta Transfer Formu | adet | 15.000 | | |
| 17 | Ameliyat Sterilizasyon formu | adet | 3.000 | | |
| 18 | konsültasyon formu | cilt | 300 | | |
| 19 | Anestezi Güvenlik Listesi Formu | adet | 3.000 | | |
| 20 | Hasta Eğitim Formu | cilt | 100 | | |
| 21 | Ameliyat Müdahale Formu | adet | 2.000 | | |
| 22 | Tetkik ve Tedavi Red Tutanağı Formu | adet | 8.000 | | |
| 23 | Taburcu Sonrası Bebek Öneri Formu | adet | 6.000 | | |
| 24 | Bebek Konsültasyon formu | adet | 6.000 | | |
| 25 | Doğum Servisi Hemşire Gözlem Formu | adet | 6.000 | | |
| 26 | Ek-5 Güvenli Doğum Kontrol Listesi | adet | 6.000 | | |
| 27 | Cerrahi Güvenlik Kontrol Formu | adet | 1.500 | | |
| 28 | Cerrahi İnvaziv İşlem Doğrulama Formu | adet | 1.500 | | |
| 29 | Bebek Ayak İzi Formu | adet | 10.000 | | |
| 30 | Epikriz Formu | adet | 3.000 | | |
| 31 | Genel Yoğun Bakım Bilgilendirilmiş Onam Formu | adet | 3.000 | | |
| 32 | Laboratuvar İstek Formu | cilt | 100 | | |
| 33 | Servis Nöbet Defteri (100 sayfa) | adet | 50 | | |
| 34 | Hemşire Gözlem Formu | adet | 100.000 | | |
| 35 | Çocuk Hastalıkları Hasta Bilgilendirme ve Rıza Belgesi | adet | 10.000 | | |
| 36 | Yumurtalık Hastalıkları Cerrahi Tedavisi Bilgilendirilmiş Rıza Formu | adet | 300 | | |
| 37 | Rahimden Myom Alınması Bilgilendirilmiş Rıza Formu | adet | 3.000 | | |
| 38 | Tanısal Rahim İçi Girişim Bilgilendirilmiş Rıza Formu | adet | 500 | | |
| 39 | Tüpligasyon Bilgilendirilmiş Rıza Formu | adet | 250 | | |
| 40 | Rahim Alınması Ameliyatı Bilgilendirilmiş Rıza Formu | adet | 250 | | |
| 41 | Dış Gebelik Ameliyat Bilgilendirilmiş Rıza Formu | adet | 250 | | |
| 42 | Jinekoloji Onkoloji Cerrahi Bilgilendirilmiş Rıza Formu | adet | 250 | | |
| 43 | Ameliyat Müdahale Notu Formu | adet | 3.000 | | |
| 44 | Günlük Doktor Gözlem Formu | adet | 3.000 | | |
| 45 | Ürojinekolojik Cerrahi Girişimsel Bilgilendirilmiş Rıza Formu | adet | 250 | | |
| 46 | Ameliyat ile Doğum (Sezeryan) Bilgilendirilmiş Rıza Formu | adet | 5.000 | | |
| 47 | Yenidoğan Yoğun Bakım Hemşire Gözlem Formu (Mavi) | adet | 6.000 | | |
| 48 | Yenidoğan Yoğun Bakım Hemşire Gözlem Formu (Pembe) | adet | 6.000 | | |
| 49 | Doğum Salonu Gebe Takibi Kağıdı | adet | 8.000 | | |
| 50 | Hemşirelik Bakım Planı | adet | 8.000 | | |
| 51 | Protokol Defteri | adet | 50 | | |
| 52 | Kırmızı Yeşil Reçete İlaç Uygulaması Defteri | adet | 50 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |