| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Manuel Özellikli Tekerlekli Sandalye | adet | 50 | | |
| 2 | WC Banyo Araba | adet | 20 | | |
| 3 | Çocuk Manuel Özellikli Tekerlekli Sandalye | adet | 20 | | |
| 4 | Baş ve Ayak Hareketli Elektrikli Hasta Karyolası | adet | 50 | | |
| 5 | Alez(Hasta Yatağı Koruyucu Örtü) | adet | 50 | | |
| 6 | Walker(Katlanabilir Hareketli Hasta Yürüteci) | adet | 10 | | |
| 7 | Dirsek Destekli Koltuk Değneği (çiftli) | adet | 10 | | |
| 8 | Hasta Bezi Büyük Boy(Large) | adet | 1.500 | | |
| 9 | Hasta Bezi Orta Boy(Medium) | adet | 1.500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |