| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| İl Sağlık Müdürlüğü, Devlet Hastanesi ve ADSM Baştabipliği | | | | |
| 1 | Motorin (Euro Diesel) | litre | 77.500 | | |
| 2 | Kurşunsuz Benzin | litre | 1.200 | | |
| | | | İl Sağlık Müdürlüğü, Devlet Hastanesi ve ADSM Baştabipliği Toplam Tutar | |
| Pertek İlçe Hastanesi | | | | |
| 1 | Motorin (Euro Diesel) | litre | 12.000 | | |
| | | | Pertek İlçe Hastanesi Toplam Tutar | |
| Ovacık İlçe Hastanesi | | | | |
| 1 | Motorin (Euro Diesel) | litre | 9.000 | | |
| | | | Ovacık İlçe Hastanesi Toplam Tutar | |
| Akpazar ve Darıkent Nahiyesi | | | | |
| 1 | Motorin (Euro Diesel) | litre | 15.000 | | |
| | | | Akpazar ve Darıkent Nahiyesi Toplam Tutar | |
| Çemişgezek İlçe Hastanesi | | | | |
| 1 | Motorin (Euro Diesel) | litre | 12.000 | | |
| | | | Çemişgezek İlçe Hastanesi Toplam Tutar | |
| Nazımiye Toplum Sağlığı Merkezi | | | | |
| 1 | Motorin (Euro Diesel) | litre | 6.500 | | |
| | | | Nazımiye Toplum Sağlığı Merkezi Toplam Tutar | |
| Hozat İlçe Hastanesi | | | | |
| 1 | Motorin (Euro Diesel) | litre | 9.000 | | |
| | | | Hozat İlçe Hastanesi Toplam Tutar | |
| Pülümür Toplum Sağlığı Merkezi | | | | |
| 1 | Motorin (Euro Diesel) | litre | 7.000 | | |
| | | | Pülümür Toplum Sağlığı Merkezi Toplam Tutar | |
| Mazgirt İlçe Hastanesi | | | | |
| 1 | Motorin (Euro Diesel) | litre | 6.000 | | |
| | | | Mazgirt İlçe Hastanesi Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |