| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Fizik Tedavi Kartı | adet | 3.000 | | |
| 2 | Harizmi Düşme Riski Değerlendirme Formu 100'lü | cilt | 90 | | |
| 3 | İtaki Düşme Riski Değerlendirme Formu | cilt | 80 | | |
| 4 | Hasta ve Hasta Yakını Formu | cilt | 120 | | |
| 5 | Hasta Yatış Formu | cilt | 200 | | |
| 6 | Güvenli Cerrahi Formu 100'lü | adet | 20.000 | | |
| 7 | Anestezi Güvenlik Kontrol Listesi 100'lü | adet | 3.000 | | |
| 8 | Preop Kontrol ve Taraf İşaretleme 100'lü | cilt | 50 | | |
| 9 | Hasta Transfer Formu 100'lü | cilt | 100 | | |
| 10 | Yenidoğan Yoğun Bakım Hemşire Takip Formu | adet | 4.000 | | |
| 11 | Yoğun Bakım Hemşire Takip Formu | adet | 6.000 | | |
| 12 | Hasta Taburcu Eğitim Formu 100'lü | cilt | 160 | | |
| 13 | Hemşire Ameliyat Öncesi ve Sonrası Takip Formu | cilt | 150 | | |
| 14 | Arşiv Zarfı | adet | 30.000 | | |
| 15 | Acil Müşahade Gözlem Formu | cilt | 150.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |