| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ENDOTRACHEAL TÜP SPİRALLİ KAFLI NO:3,5 | adet | 100 | | |
| 2 | ENDOTRACHEAL TÜP SPİRALLİ KAFLI NO:4 | adet | 100 | | |
| 3 | ENDOTRACHEAL TÜP SPİRALLİ KAFLI NO:4,5 | adet | 100 | | |
| 4 | PROSTATEKTOMİ SONDASI SİLİKON 3 YOLLU NO:20 | adet | 100 | | |
| 5 | PROSTATEKTOMİ SONDASI SİLİKON 3 YOLLU NO:22 | adet | 100 | | |
| 6 | FOLEY SONDA 3 YOLLU SİLİKOLATEKS NO:18 | adet | 100 | | |
| 7 | FOLEY SONDA 3 YOLLU SİLİKOLATEKS NO:20 | adet | 100 | | |
| 8 | FOLEY SONDA 3 YOLLU SİLİKOLATEKS NO:22 | adet | 100 | | |
| 9 | CİLT İŞARETLEME KALEMİ İNCE UÇ | adet | 1.500 | | |
| 10 | KOTER KALEMİ EL KUMANDALI DİSPOSABLE | adet | 3.000 | | |
| 11 | DREN ( LATEKS PENRÖZ (PENROSE) DREN 1/4 ) | adet | 1.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |