| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ZIMBA TELİ BÜYÜK | kutu | 200 | | |
| 2 | ZIMBA PENS TİPİ | adet | 25 | | |
| 3 | ZARF 24*32 | adet | 1.000 | | |
| 4 | ZARF 42*32 | adet | 1.000 | | |
| 5 | A4 FOTOKOPİ KAĞIDI | top | 3.000 | | |
| 6 | MEKANİZMALI KLASÖR-GENİŞ | adet | 200 | | |
| 7 | MEKANİZMALI KLASÖR-İNCE | adet | 100 | | |
| 8 | POLİKLİNİK DEFTERİ | cilt | 50 | | |
| 9 | BÖLÜM KAYIT DEFTERİ | cilt | 25 | | |
| 10 | ADLİ RAPOR KAYIT DEFTERİ | cilt | 1.000 | | |
| 11 | PERSONEL NÖBET DEFTERİ | cilt | 20 | | |
| 12 | ARAÇ GÖREV DEFTERİ | cilt | 5 | | |
| 13 | AİLE PLANLAMASI POLİKLİMİK DEFTERİ | cilt | 2 | | |
| 14 | ANESTEZİ TAKİP FORMU | cilt | 50 | | |
| 15 | PREOPERATİF DEĞERLENDİRME FORMU | cilt | 50 | | |
| 16 | TRANSFİZYON TAKİP FORMU | cilt | 100 | | |
| 17 | ODYOLOJİ FORMU | cilt | 50 | | |
| 18 | STERİLİZASYON SET TESLİM FİŞİ | cilt | 100 | | |
| 19 | STERİLİZASYON İŞ TAKİP FİŞİ | cilt | 100 | | |
| 20 | DOĞUM BİLDİRİM FİŞİ | cilt | 100 | | |
| 21 | HASTA ARŞİV ZARFI | adet | 5.000 | | |
| 22 | KADIN DOĞUM HASTA BİLGİ FORMU | adet | 1.000 | | |
| 23 | BASKILI MR ZARFI | adet | 4.000 | | |
| 24 | ALKOLMETRE YAZICI RULOSU | rulo | 500 | | |
| 25 | HASTA HAKLARI BROŞÜRÜ | adet | 1.000 | | |
| 26 | HASTANE TANITIM BROŞÜRÜ | adet | 2.000 | | |
| 27 | MASA ÜSTÜ EVRAK RAFI | adet | 10 | | |
| 28 | DİYET KİTAPÇIĞI | cilt | 2.000 | | |
| 29 | AKILCI İLAÇ KULLANIM BROŞÜRÜ | adet | 2.400 | | |
| 30 | EL HİZJYENİ BROŞÜRÜ | adet | 1.000 | | |
| 31 | SİGARAYLA MÜCADELE BROŞÜRÜ | adet | 1.000 | | |
| 32 | İNFÜZYON ETİKETİ | adet | 100.000 | | |
| 33 | PLASTİK PED BARDAK | adet | 50.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |