| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Motorin (Euro Dizel) Erzincan Merkez | litre | 41.500 | | |
| 2 | Motorin (Euro Dizel) Tercan | litre | 13.000 | | |
| 3 | Motorin (Euro Dizel) Refahiye | litre | 12.000 | | |
| 4 | Motorin (Euro Dizel) Sağlık Müdürlüğü Taşıt Tanıma Sistemi | litre | 250.000 | | |
| 5 | Benzin (Kurşunsuz) Erzincan Merkez | litre | 2.650 | | |
| 6 | Benzin (Kurşunsuz) Sağlık Müdürlüğü Taşıt Tanıma Sistemi | litre | 7.000 | | |
| 7 | Kalorifer Yakıtı | kilogram | 160.000 | | |
| 8 | Likit Azot Gazı | litre | 1.000 | | |
| 9 | Oksijen Gazı | metreküp | 38.000 | | |
| 10 | Azotprotoksit Gazı | kilogram | 3.500 | | |
| 11 | Karbondioksit Gazı | kilogram | 500 | | |
| 12 | Kuru Hava Gazı | metreküp | 50 | | |
| 13 | Helyum Gazı | metreküp | 10 | | |
| 14 | Kömür | kilogram | 689.000 | | |
| 15 | Odun | kilogram | 9.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |