| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | HASTA EŞYALARI TESLİM FORMU | cilt | 1 | | |
| 2 | FITIK AMELİYAT HASTA ONAM FORMU(OTOKOPİLİ 100'LÜ) | cilt | 1 | | |
| 3 | KOLESİSTEKTOMİ AMELİYATI ONAM FORMU(OTOKOPİLİ 100'LÜ) | cilt | 1 | | |
| 4 | SÜNNET AMELİYATI ONAM FORMU(OTOKOPİLİ 100'LÜ) | cilt | 3 | | |
| 5 | DİŞ ÇEKİMİ BİLGİLENDİRME ONAM FORMU(OTOKOPİLİ 50'Lİ ÇİFT SAYFALI) | cilt | 50 | | |
| 6 | ACİL BİRİMİ TIBBİ MÜDAHALE FORMU ÖNLÜ ARKALI | cilt | 250 | | |
| 7 | TABURCU SONRASI HASTA EĞİTİM FORMU 100'LÜ | cilt | 10 | | |
| 8 | STERİLZASYON ÜNİTESİ ALET VE MALZEME TESLİM FORMU(3 NÜSHA OTOKOPİLİ KOÇANLI 50'Lİ KAPAKLI) | cilt | 10 | | |
| 9 | YOĞUN BAKIM YATIŞ, RİSKLİ GİRİŞİMSEL İŞLEMLER ONAM FORMU(OTOKOPİLİ 100'LÜ) | cilt | 1 | | |
| 10 | AMELİYATHANE İLAÇ VE SARF MALZEME FORMU(KOÇANLI OTOKOPİLİ 100'LÜ) | cilt | 20 | | |
| 11 | UYUŞTURUCU MADDELERE MAHSUS REÇETE DEFTERİ DİP KOÇANI(100'LÜ CİLT) | cilt | 10 | | |
| 12 | NÖBET DEFTERİ | adet | 10 | | |
| 13 | NARKOTİK DEFTERİ | adet | 10 | | |
| 14 | FATURA | adet | 600 | | |
| 15 | SET TESLİM FORMU(OTOKOPİLİ A5 BOYUTUNDA KOÇANLI KAPAKSIZ) | cilt | 10 | | |
| 16 | TARAF-BÖLGE CERRAHİSİ HASTA KONTROL FORMU(100'LÜ) | cilt | 10 | | |
| 17 | STERİLİZASYON İNDİKATÖR UYGUNLUK FORMU(100'LÜ) | cilt | 10 | | |
| 18 | AMELİYATHANEDEN MERKEZİ STERİLİZASYON ÜNİTESİNE MALZEME TESLİM FORMU(100'LÜ OTOKOPİLİ KAPAKLI KOÇANLI) | cilt | 5 | | |
| 19 | ANESTEZİYOLOJİ PREOPERATİF DEĞERLENDİRME FORMU(100'LÜ) | cilt | 5 | | |
| 20 | STERİLİZASYON ÜNİTESİ GİDEN MALZEMELERE AİT TESLİM FORMU(100'LÜ OTOKOPİLİ KAPAKLI KOÇANLI) | cilt | 5 | | |
| 21 | ANESTEZİ KAYIT FİŞİ(100’LÜ OTOKOPİLİ) | cilt | 10 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |