| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | NİTRİL PUDRASIZ MUAYENE ELDİVENİ-S | adet | 150.000 | | |
| 2 | NİTRİL PUDRASIZ MUAYENE ELDİVENİ -L | adet | 100.000 | | |
| 3 | NİTRİL PUDRASIZ MUAYENE ELDİVENİ -M | adet | 200.000 | | |
| 4 | ALKOL (ETİL ALKOL) % 96 LIK | bidon | 150 | | |
| 5 | HİDROFİL GAZLI BEZ 90 CM X 100 M RADYOPAKLI | metre | 6.000 | | |
| 6 | DAMLA AYAR SETİ | adet | 10.000 | | |
| 7 | ALÇI ALTI PAMUK 10 CM X 1,5 M | adet | 1.000 | | |
| 8 | ALÇI ALTI PAMUK 15 CM X 2 M | adet | 2.000 | | |
| 9 | ALÇI ALTI PAMUK 20 CM X 2 M | adet | 1.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |