| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | SIVI (LİKİT) OKSİJEN | kilogram | 500.000 | | |
| 2 | MEDİKAL OKSİJEN GAZI TÜPLÜ | metreküp | 34.050 | | |
| 3 | KURU HAVA | metreküp | 350 | | |
| 4 | OKSİJEN TÜPÜ GAZ DOLUMU 10 LİTRELİK | adet | 800 | | |
| 5 | OKSİJEN TÜPÜ GAZ DOLUMU 2 LİTRELİK | adet | 450 | | |
| 6 | SIVI (LİKİT) AZOT | kilogram | 1.800 | | |
| 7 | AZOT PROTOKSİT | kilogram | 8.770 | | |
| 8 | KARBONDİOKSİT | kilogram | 634 | | |
| 9 | MANOMETRE (2 LT. OKSİJEN TÜPÜNE UYUMLU (YEDEK) | adet | 50 | | |
| 10 | OKSİJEN TÜPÜ (2 LT) (BAŞLIKLARI İLE BİRLİKTE) | adet | 50 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |