| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1. Kısım Medikal Oksijen ( Tüplü ) | | | | |
| 1 | Medikal Oksijen ( Tüplü ) | metreküp | 11.786 | | |
| | | | 1. Kısım Medikal Oksijen ( Tüplü ) Toplam Tutar | |
| 2. Kısım Azot Protoksit | | | | |
| 1 | Azot Protoksit | kilogram | 120 | | |
| | | | 2. Kısım Azot Protoksit Toplam Tutar | |
| 3.Kısım Sınai Gazları | | | | |
| 1 | Yüksek Saflıkta Azot | metreküp | 100 | | |
| 2 | Yüksek Saflıkta Argon | metreküp | 1.200 | | |
| 3 | Yüksek Saflıkta Kuru Hava | metreküp | 20 | | |
| 4 | Yüksek Saflıkta Helyum | metreküp | 55 | | |
| 5 | Yüksek Saflıkta Oksijen | metreküp | 11 | | |
| | | | 3.Kısım Sınai Gazları Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |