| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1. Grup Besni Devlet Hastanesi | | | | |
| 1 | Motorin (Diğer) | litre | 10.000 | | |
| | | | 1. Grup Besni Devlet Hastanesi Toplam Tutar | |
| 2. Grup Gölbaşı Devlet Hastanesi | | | | |
| 1 | Motorin (Diğer) | litre | 6.000 | | |
| | | | 2. Grup Gölbaşı Devlet Hastanesi Toplam Tutar | |
| 3. Grup Kahta Devlet Hastanesi | | | | |
| 1 | Motorin (Diğer) | litre | 25.000 | | |
| | | | 3. Grup Kahta Devlet Hastanesi Toplam Tutar | |
| 4. Grup Adıyaman İl Sağlık Müdürlüğü | | | | |
| 1 | Motorin (Diğer) | litre | 340.000 | | |
| 2 | Kurşunsuz Benzin (95 oktan) | litre | 5.000 | | |
| 3 | AdBlue | litre | 3.500 | | |
| | | | 4. Grup Adıyaman İl Sağlık Müdürlüğü Toplam Tutar | |
| 5. Grup Adıyaman Eğitim Araştırma Hastanesi | | | | |
| 1 | Motorin (Diğer) | litre | 30.000 | | |
| 2 | Kurşunsuz Benzin (95 oktan) | litre | 1.000 | | |
| | | | 5. Grup Adıyaman Eğitim Araştırma Hastanesi Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |