| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | KARYOLA KORKULUĞU SAĞ TARAF BÜYÜK BOY | adet | 30 | | |
| 2 | KARYOLA KORKULUĞU SOL TARAF BÜYÜK BOY | adet | 30 | | |
| 3 | KARYOLA KORKULUĞU SAĞ TARAF KÜÇÜK BOY | adet | 30 | | |
| 4 | KARYOLA KORKULUĞU SOL TARAF KÜÇÜK BOY | adet | 30 | | |
| 5 | KARYOLA KORKULUK SABİTLEME APARATI | adet | 150 | | |
| 6 | KARYOLA KUMANDASI | adet | 50 | | |
| 7 | KARYOLA OTURMA YÜZEYİ BAŞ KISIM | adet | 80 | | |
| 8 | KARYOLA OTURMA YÜZEYİ BEL KISIM | adet | 80 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |