| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | TIBBİ GAZ SIVILAŞTIRILMIŞ OKSİJEN %99.5 SAFLIK | kilogram | 420.000 | | |
| 2 | FAKOEMÜLSİFİKASYON AZOT GAZI %99.99 SAFLIK | kilogram | 620 | | |
| 3 | TIBBİ GAZ KARBONDİOKSİT GAZI %99.99 SAFLIK(40 LİTRE) | adet | 45 | | |
| 4 | TIBBİ GAZ KARBONDİOKSİT GAZI %99.99 SAFLIK(8 LİTRE) | adet | 80 | | |
| 5 | AZOT PROTOKSİT (N2O) GAZI %99.0 SAFLIK | kilogram | 3.225 | | |
| 6 | OKSİJEN GAZI %99.5 SAFLIK(50 LİTRE) | adet | 5.300 | | |
| 7 | OKSİJEN GAZI %99.5 SAFLIK(10 LİTRE) | adet | 1.100 | | |
| 8 | OKSİJEN GAZI %99.5 SAFLIK(5 LİTRE) | adet | 905 | | |
| 9 | SENTETİK - KURU HAVA(5 LT TÜP) | adet | 15 | | |
| 10 | OKSİJEN GAZI %99.5 SAFLIK(1 LİTRELİK) | adet | 130 | | |
| 11 | OKSİJEN GAZI %99.5 SAFLIK(2 LİTRELİK) | adet | 250 | | |
| 12 | OKSİJEN GAZI %99.5 SAFLIK(3 LİTRELİK) | adet | 60 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |