| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1. Kısım | | | | |
| 1 | Meyve Suyu, Vişne, 200 ml.lik | adet | 150.000 | | |
| | | | 1. Kısım Toplam Tutar | |
| 2. Kısım | | | | |
| 1 | Meyve Suyu, Şeftali, 200 ml.lik | adet | 150.000 | | |
| | | | 2. Kısım Toplam Tutar | |
| 3. Kısım | | | | |
| 1 | Ayran, 200 ml.lik | adet | 300.000 | | |
| | | | 3. Kısım Toplam Tutar | |
| 4. Kısım | | | | |
| 1 | Süt, Yarım Yağlı, 1 lt., UHT içme | kilogram | 9.000 | | |
| | | | 4. Kısım Toplam Tutar | |
| 5. Kısım | | | | |
| 1 | Süt, Yağlı, 200 ml.lik, UHT içme | adet | 180.000 | | |
| | | | 5. Kısım Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |