| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1. KISIM (Çamaşır Makinesi) | | | | |
| 1 | Çamaşır Makinesi | adet | 120 | | |
| | | | 1. KISIM (Çamaşır Makinesi) Toplam Tutar | |
| 2. KISIM (Buzdolabı) | | | | |
| 1 | Buzdolabı | adet | 150 | | |
| | | | 2. KISIM (Buzdolabı) Toplam Tutar | |
| 3. KISIM (Mini Buzdolabı) | | | | |
| 1 | Mini Buzdolabı | adet | 40 | | |
| | | | 3. KISIM (Mini Buzdolabı) Toplam Tutar | |
| 4. KISIM (Çekyat) | | | | |
| 1 | Çekyat | adet | 250 | | |
| | | | 4. KISIM (Çekyat) Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |