| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | HASTA DOSYASI | adet | 300.000 | | |
| 2 | ACİL SERVİS HASTA DEĞERLENDİRME VE TAKİP FORMU | adet | 375.000 | | |
| 3 | ÇOÇUK CERRAHİ GÜNÜBİRLİK YATAN HASTA TANILAMA VE TAKİP FORMU | adet | 4.500 | | |
| 4 | PEDİATRİK HASTA SÜRVEYANS TAKİP FORMU | adet | 1.500 | | |
| 5 | PEDİATRİK HASTA HEMŞİRELİK SÜRECİ-HASTA TANILAMA FORMU | adet | 140.000 | | |
| 6 | HASTA TABELASI FORMU | adet | 5.000 | | |
| 7 | PEDİATRİK HASTA GÜNÜBİRLİK YATAN HASTA TANILAMA VE TAKİP FORMU | adet | 5.000 | | |
| 8 | KALP DAMAR CERRAHİSİ ANESTEZİ RAPORU | adet | 10.000 | | |
| 9 | ANESTEZİ TAKİP FORMU | adet | 15.000 | | |
| 10 | PALYATİF BAKIM MERKEZİ HASTA İZLEM FORMU | adet | 25.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |