| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Reçete | cilt | 4.750 | | |
| 2 | A5 Tek Yüz Baskı | cilt | 205 | | |
| 3 | A5 Çift Yüz Baskı | cilt | 80 | | |
| 4 | A4 Tek Yüz Baskı | cilt | 3.620 | | |
| 5 | A4 Çift Yüz Baskı | cilt | 7.094 | | |
| 6 | A4 Çift Yüz Baskı, 1 Yüzü Renkli | cilt | 60 | | |
| 7 | A4 Otokopili 2 Nüsha | cilt | 650 | | |
| 8 | A4 Otokopili 3 Nüsha | cilt | 170 | | |
| 9 | A4 Otokopili 4 Nüsha | cilt | 1.063 | | |
| 10 | A4 Otokopili 5 Nüsha | cilt | 2.000 | | |
| 11 | A5 Otokopili 2 Nüsha | cilt | 50 | | |
| 12 | Broşür Renkli Resimli 2 Kırımlı | adet | 68.000 | | |
| 13 | Broşür Renkli Resimli 1 Kırımlı | adet | 14.000 | | |
| 14 | Afiş (50 x 70) | adet | 3.450 | | |
| 15 | Aşı Kartı (10 x 7 cm) | adet | 2.000 | | |
| 16 | Aşı Kartı (20 x 15 cm) | adet | 3.000 | | |
| 17 | Vinil Afiş | metrekare | 50 | | |
| 18 | Defter A4 Boyutunda (İlaç Kayıt Defteri) | adet | 50 | | |
| 19 | Defter A4 Boyutunda | adet | 140 | | |
| 20 | Defter A3 Boyutunda | adet | 210 | | |
| 21 | Defter B5 Boyutunda | adet | 5 | | |
| 22 | Kitap A4 Ebatında | sayfa | 36.000 | | |
| 23 | Kitap A4 Ebatında Renkli Resimli | sayfa | 60.000 | | |
| 24 | Baskılı Tükenmez Kalem | adet | 1.000 | | |
| 25 | Yatan Hasta Dosyası | adet | 25.000 | | |
| 26 | Arşiv Dosya Zarfı | adet | 27.000 | | |
| 27 | Yoğun Bakım Takip Formu | adet | 20.000 | | |
| 28 | Fizik Tedavi Kartı | adet | 5.000 | | |
| 29 | Kan Şekeri Takip Defteri | adet | 2.000 | | |
| 30 | Anestezi Öncesi Değerlendirme Formu | adet | 15.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |