| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | TOMOGRAFİ OTOMATİK POMPA ENJEKTÖRÜ ARA BAĞLANTI SETİ | adet | 400 | | |
| 2 | TOMOGRAFİ OTOMATİK POMPA ENJEKTÖR SETİ | adet | 200 | | |
| 3 | TERMOPLASTİK BAŞ BOYUN OMUZ MASKESİ | adet | 100 | | |
| 4 | TERMOPLASTİK BAŞ MASKESİ | adet | 200 | | |
| 5 | RADYOOPAK CİLT İŞARETLEME BANDI | adet | 2.000 | | |
| 6 | RADYOOPAK CİLT İŞARETLEME BANDI (tel şeklinde) | metre | 108 | | |
| 7 | RADYOOPAK CİLT İŞARETLEME BANDI (cilt işaretleyici) | adet | 5.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |