| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1. KISIM | | | | |
| 1 | Sivrisinek ve Karasinek Larvalarında Kullanılmak Üzere Sıvı Larvasit | litre | 400 | | |
| 2 | Karasinek Larvalarında Kullanılmak Üzere Sıvı Larvasit | litre | 100 | | |
| 3 | Uçkun Mücadelesinde Kullanılacak Cypermethrin İçerikli İnsektisit | litre | 1.500 | | |
| 4 | Uçkun Mücadelesinde Kullanılacak Permethrin İçerikli İnsektisit | litre | 750 | | |
| 5 | Uçkun Mücadelesinde Kullanılacak Deltamethrin İçerikli İnsektisit | litre | 250 | | |
| | | | 1. KISIM Toplam Tutar | |
| 2. KISIM | | | | |
| 1 | Sıvı Formda Herbisit | litre | 1.500 | | |
| | | | 2. KISIM Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |