| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1. Kısım (1-5. kalemler) | | | | |
| 1 | BÜYÜK OKSİJEN TÜPÜ( 10 M3O2 ), | adet | 20 | | |
| 2 | KÜÇÜK OKSİJEN TÜPÜ(2 M3 O2) | adet | 1.100 | | |
| 3 | KÜÇÜK OKSİJEN TÜPÜ(1M3 O2) | adet | 500 | | |
| 4 | KÜÇÜK OKSİJEN TÜPÜ(0,5M3 O2) | adet | 150 | | |
| 5 | AZOT PROTOKSİT GAZI (NO2-NARKOZ) | kilogram | 4.000 | | |
| | | | 1. Kısım (1-5. kalemler) Toplam Tutar | |
| 2. Kısım (6. kalem) | | | | |
| 1 | LİKİT OKSİJEN GAZI | kilogram | 850.000 | | |
| | | | 2. Kısım (6. kalem) Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |