| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | HASTA ARŞİV DOSYASI | adet | 15.000 | | |
| 2 | A4 DEFTER 250 YAPRAK SERT KAPAK | adet | 1.280 | | |
| 3 | A4 OTOKOPİ 2 NÜSHA | cilt | 6.500 | | |
| 4 | A4 OTOKOPİ 3 NÜSHA | cilt | 750 | | |
| 5 | A4 FORM RENKLİ TİP 1 | adet | 110.000 | | |
| 6 | A4 FORM RENKLİ TİP 2 | cilt | 7.000 | | |
| 7 | A3 FORM RENKLİ | adet | 60.000 | | |
| 8 | ETİKET 10*8 CM | adet | 150.000 | | |
| 9 | KİTAPÇIK 20 SAYFA (AFİŞ, BROŞÜR, KART) | adet | 40.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |