| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Oksijen Gazı (1, 5, 10) Litrelik Tüp Dolumu | metreküp | 12.400 | | |
| 2 | Oksijen Gazı (40,50) Litrelik Tüp Dolumu | metreküp | 24.735 | | |
| 3 | Sıvı Azot Gazı | litre | 4.130 | | |
| 4 | Protoksit D Azot Gazı (10,40) Litrelik Tüp Dolumu | kilogram | 17.175 | | |
| 5 | Karbondioksit Gazı (10,40) Litrelik Tüp Dolumu | kilogram | 1.563 | | |
| 6 | Helyum Gazı 700 Cc Tüp Dolumu | adet | 5 | | |
| 7 | Etilen Oksit Gazı (37,5) Kg Tüp Dolumu | kilogram | 150 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |